危险因素记分法筛检无症状糖尿病及其评价

　【摘要】　目的　建立人群中无症状糖尿病的 筛检方法。方法　在非胰岛素依赖型糖尿病流行病学调查的基础上，分别选择两组人群进行危险因素记分法及其应用价值研究。人群A用于危险因素记分方法 的建立，采用logistic回归分析筛选糖尿病的危险因素，根据危险因素的OR值确定不同变量 的记分值，以累计记分值的大小判断个体患病的危险性，并以人群B的资料验证该方法进行 人群筛检的真实性和有效性。结果　随着累计记分值的 增加，人群中无症状糖尿病的患病风险亦随之增高，趋势性χ2检验具有非常显著的统计 学意义(P＜0.01)。当判别阈值定为7时，该方法对人群中无症状糖尿病筛检的灵敏 度和特异度分别为74.30%和63.20%，阳性预测值为4.20%，阴性预测值达99. 20%。结论　本法简便、易行、，有利于获得满意的受检率，可用于糖尿病个体和群体(社区)的患病危险度测定及健康，有望成为糖尿病人群筛检的 有效和实用的方法。

　　关键词:糖尿病  危险因素记分法  

　　The use of risk factors scoring method in screening for undiagnosed d iabetes in general population　

　　【Abstract】　Objective　Based on an epidemiological surve y of NIDDM in the general population, two sub-population groups were selected to develop a screening method on risk factors to identify people at increased risk for undiagnosed diabetes.Methods　Logistic regression an alysis on the original data of population A was carried out to screen the main r isk factors of diabetes. The score of the variables was determined based on the OR value and the aggregate score was used to predict the risk of undiagnosed di abetes. Both validity and effectiveness of the method  were evaluated in populati on B.Results　Results showed that the risk of having diab etes in the population increased along with aggregate scores of the method. Tren d χ2 test showed statistical significance (P＜0.01). When the threshold v alue was set up at 7, both sensitivity and specificity for identifying undiagnos ed diabetes were 74.3% and 63.2%, respectively making the positive predictive v alue 4.2% and negative predictive value 99.2%.Conclusion The benefits of this screen method seemed to be simple,economical and help ful to obtain a satisfactory response rate. The method could be used for health education and to identify people (community) at high risk for potential diabetes . It was predicted that this screening method could serve as an effective and us eful tool for mass screening of NIDDM.

　　【Key words】　NIDDM　Screening　Risk factors　Evalu ation

　　非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)早期大多无特异症状，在临床确诊前大约有9～12年的潜隐期 ?［1，2］，因此，人群中存在着大量的未诊断的糖尿病患者(undiagnosed diabetes)， 或称之为无症状糖尿病患者，国外报道约占人群中糖尿病总病例数的40%～50%［3，4］ ，我国报道这一比例高达70%［5］。90年代以来，国外学者在糖尿病人群筛检方面 进行了一些有益的尝试［1～4］，先后提出了危险因素分类树法［3］以及调 查表症状筛检法［4］等，以使人群中未诊断的糖尿病患者能得到早期诊断和早期治 疗。国内在糖尿病人群筛检方法方面的研究报道尚少。本文试图在大样本的人群流行病学调 查的基础上，建立一种用于无症状糖尿病人群筛检的危险因素记分法，并评价其应用效果。

　　材料与方法

　　一、资料来源：本文研究资料来自?1996～1997年江苏省自然人群糖尿病 流行病学抽样调查资料，现场抽样方法、调查方法及质控措施等均严格按“1996年糖尿 病流行特征研究”方案［6］进行。为本研究需要，将总人群分成人群A和人群B，人 群A由 常州和武进两城乡地区20～74岁的?3 222人组成，人群B由南京、连云港、淮安及锡山城 乡地区20～74岁的?5 512人组成。两组人群在年龄、性别构成以及城乡 人口比例等方面均衡可比。现场调查内容包括一般情况、流行因素调查、慢性病史、体格测 量、血压及血糖等。糖尿病的诊断采用WHO标准［7］。人群中未诊断糖尿病的定义为 既往无明确糖尿病病史，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖值≥200mg/dl并经复查确认 者。本研究的目的在于根据人群中危险因素的暴露水平筛选未诊断的糖尿病病人，所有既往 已明确诊断为糖尿病的病人不列入本次分析，因此，实际有效样本人群A为3 085人，人群B为5 384人。

　　二、危险因素的筛选及记分法的建立(人群A)：以人群A的原始资料为基础， 对不同的变量进行编码，以是否是新诊断的糖尿病病人作为因变量(是＝1，否＝0)，所有其 他因素作为自变量(包括年龄、性别)进行单因素非条件logistic回归分析，以P＜0.0 5作为筛选危险因素Xi的显著性界限。logistic回归分析输出结果中OR值的意义为自变 量 每增加一个等级个体所增加患糖尿病的相对危险度，根据这一原理，我们确定以各变量OR的 整数值作为个体具有该变量时的记分(Score)。某一个体具有的危险因素Xi越多，其累计 的记分值(∑Xi×Score)越高，理论上其罹患糖尿病的危险性越大。

　　三、危险因素记分法实际应用评价(人群B)：将从人群A筛选获得的危险因素 及其记分值应用于另一人群B，以评价所建立的危险因素记分法的实际筛检效果。对该组人 群的每个个体出累计记分值(∑Xi×Score)。在综合考虑筛检试验的灵敏度和特异度 的情况下，确定判断糖尿病高危人群的临界阈值，并计算此临界阈值用于人群筛检时的灵敏 度、特异度和阳性预测值等指标。

　　非条件logistic回归分析及个体累计记分值的计算均用微机在SPSS/PC＋(5.0版)软件包 中完成。

　　结　果

　　一、危险因素的筛选及记分：对人群A(3 085名个体)，以是否是未诊断 糖尿病病人(共132例病人)作为因变量，进行非条件logistic回归分析，选择P＜0.05 的12个变量作为危险因素记分的依据，以ORi的整数值(按四舍五入)作为各变量记分的 分值，见表1。

　　　　表1　logistic回归分析从人群A筛选出的糖尿病危险因素及其记分值

变量Xi
 βi ORi(95%CI) Score值# 
X1年龄 0.564** 1.76(1.49～2.08) 2 
X2文化 0.917** 2.50(1.51～4.13) 2 
X3多饮多尿 0.836** 2.31(1.47～3.63) 2 
X4肢端溃疡 1.731** 5.65(1.86～17.13) 6  
X5高血压病史 0.972** 2.64(1.74～4.02) 3 
X6 冠心病史 0.720* 2.05(1.02～4.16) 2 
X7糖尿病家族史  0.425* 1.53(1.05～2.23) 2 
X8体重指数 (BMI)  0.540** 1.72(1.41～2.08) 2 
X9腰臀比(WHR) 0.521**
 1.68(1.39～2.04) 2 
X10收缩压 1.122 ?** 3.07(2.41～3.92) 3 
X11舒张压 0.469** 1.60(1.25～2.05) 2 
X12脉搏数 0.790** 2.20(1. 43～3.40) 2 

　　变量编码：X1(＜40＝0，40～＝1，50～＝2，60～＝3)；X2(初中以下＝0，高中以上＝1)；X3～7(有＝1，无＝0)；X8(＜25＝0，25～＝1，27～＝2)；X9男/女(＜0.9/0.85＝0，0.9/0.85～＝1，0.95/0.9～＝2)；X10/X 11(＜140/90＝0，140/90～＝1，160/95～＝2)；X12(＜90＝0，90～＝1)

　　*P＜0.05；**P＜0.01　#Score值是指变量值每增加一个等级的记分值　　二、累计记分值指示糖尿病的患病风险：将从人群A所获得的各变量的记分值应用于人群B，计算出每个个体的累计分值及不同累计分值的糖尿病患病率，结果见表2。从表2可见，随着累计分值的增高，糖尿病的患病率也呈明显的上升趋势，趋势性χ2检验 P值小于0.01。据此，可从一般人群中将不同危险度的亚人群区分开来，为进一步 筛检和/或实施预防措施提供依据。

　　　　表2　不同累计记分值人群的糖尿病患病率(人群B)

累计分值

　　(∑Xi×Score)
 观察总人数 糖尿病新病例数* 患病率(%) OR值 
0～4 2722 22 0.59 1.00 
5～9 1308 22 1.68  2.10 
10～14 780 25 3.21 4.06 
15～19 361 17 4. 71 6.07 
20～24 213 27 12.68 17.82 
合　计 5384 113 2.10 - 

　　患病率趋势性χ2＝112.68　P＜0.001

　　* 人群中未诊断的糖尿病病人

　　三、危险因素记分法人群筛检的效果评价：表3列出了不同累计记分值作为 判断阈值时对目标人群B筛检的结果。当以累计记分值为7作为判别的阈值时(此时约登指数 最大)，其筛检的灵敏度为74.3%，特异度为63.2%，即只需对37%的高危险人群进行 筛检，可筛出目标人群中3/4的未诊断的糖尿病病人。

　　　　表3　危险因素记分法对人群B筛检的效果

累计分值 病例 非病例 χ2 灵 敏度(%) 特异度(%) 约登指数 阳性预测值(%) 
≥5 91 2571 44.60* 80.50 51.20 0.32 3.42 
＜5 2 2 2700 　 　 　 　 　 
≥7 84  ;1941 66.30* 74.30 63.20 0.38 4.15 
＜7 29 3330 　 　 　 　 　 
≥10 69 1285 79.10* 61. 10 75.60 0.37 5.10 
＜10 44 3986 　 　 　 　 　 
≥15 44 　5 30 96.90* 38.90 90.00 0.29 7.67 
＜15 69 4741 　 　 　 　 　 

　　* P＜0.001

　　讨　论

　　近20年来，糖尿病对我国人群的危害日趋严重，已成为继肿瘤、心脑血管疾病之后第 三位重要的慢性非传染性疾病［8］。根据我国人口多、卫生资源相对缺乏的国情，如何有重点和有针对性地开展对糖尿病等慢性病的社区防治已引起政府和社会各界的普遍关注。

　　糖尿病的人群筛检是实施二级预防(早发现、早诊断和早)的关键步骤。任何一种筛检方 法不仅要求漏诊率(假阴性率)低，更重要的是简便易行，易为受检者接受。显然，作为临床 诊断用的口服葡萄糖耐量试验(OGTT)由于操作复杂、对象较难接受以及高费用和低效率，不 宜作为人群现场糖尿病筛检的第一线方法。尿糖试验虽然有很高的特异度(90%以上)，但其 灵敏度太低(16%～40%)，大部分的病例会被漏诊［2］。80年代，国外出现了在人群 流行病学研究结果的基础上建立起健康损害/健康危险性(Health Hazard/Health Risk)的评 价方法［9］，即采用流行病学方法确定健康损害的高危险人群，以实施健康和 发现早期病人。1995年，美国学者Herman［3］报告了基于简要调查表的危险因素分 类树(Classification Tree)法，通过对?3 384名20～74岁对象的筛检，其对人群中未诊 断糖尿病筛检的灵敏度达78%，特异度为65%，筛检效果较好。最近，Ruige等［4］采 用 新设计的调查表对?2 364名50～74岁对象筛检的灵敏度和特异度分别为72%和56%，并建 议可将该方法推广应用于高危险人群的筛选和实施健康教育。本文危险因素记分法的设计思 想与国外调查表筛检方案类似，亦以确定高危个体(群体)为目的。本研究的独特之处在于采 用相对危险度OR值作为记分的依据，具有简单易懂、方便可行的优点。实际应用结果表明， 累计记分值可用于预测人群糖尿病的发病风险，区分和筛选高危人群，在此基础上进行糖尿 病的筛检，可大大提高人群中未诊断糖尿病的检出率，降低现场筛检的成本。如以累计分值 ≥7作为判别的阈值，其对人群中未诊断糖尿病筛检的灵敏度为?74.30%，特异度为?63. 20%，与国外的有关报道［3，4，10］相近，说明该方法在实际工作中具有较大的 应用价值，可作为糖尿病人群筛检的第一线方法。

　　本方法是对国人糖尿病人群筛检试验的一次尝试，其阳性预测值等指 标尚不够理想，可能与人群中隐性糖尿病的患病率较低以及糖尿病的病因因素目前尚未完全清楚有关。相信随着对糖尿病病因研究的进一步深入和不断通过现场试验，将使该方法更趋完善和更具有实用性。

　　1　Knowler WC.Screening for NIDDM:opportunities for detectio n, treatment and preventi on.Diabetes Care,1994,17∶445-452.

　　2　Engelgau MM,Thompson TJ,Aubert RE,et al.Screening for NID DM in nonpregnant adults. Diabetes Care,1995,18∶1606-1613.

　　3　Herman WH, Engelgau MM,Smith PJ,et al.A new and simple qu estionnaire to identify people at increased risk for undiagnosed diabetes.Diabet es Care,1995,18∶382-386.

　　4　Ruige JB,Bouter LM,Neeling JD,et al.Performance of an NID DM screening questionnaire based on symptoms and risk factors.Diabetes Care,1997 ,20∶491-496.

　　5　朱禧星.糖尿病学.中华医学杂志，1997，77∶895-896.

　　6　刘尊永，王克安，富振英，等.糖尿病流行特点抽样调查方案 .中国慢性病预防与控制，1996，4∶73-76.

　　7　WHO.WHO technical report serious no 626.Geneva:World Heal th Organization,1980.7-11.

　　8　中华人民共和国卫生部.1996-2000年国家糖尿病防治规划纲要.中 国糖尿病杂志，1996，4∶123-126.

　　9　Wagner EH,Beery WL,Schoenbach VJ,et al.An assessment of h ealth hazard/health risk appraisal.Am J Public Health, 1982,72∶347-352.

　　10　Burden ML,Burden AC.The American Diabetes Association screenin g questionnaire for diabetes.Diabetes Care,1994,17∶97-103.