准分子激光矫治白内障术后屈光不正的临床观察
作者：卢国华，张露薇，王小吟，佟 荣，王文吉
【摘要】 目的 探讨准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）对白内障人工晶体植入术后屈光不正的矫治效果。方法 对各种原因引起的白内障行手术摘除人工晶体植入术，术后随访病情稳定时间>2年的屈光不正患者58例（66眼）行LASIK，术后随访时间>12个月。观察视力、屈光状态、角膜地形图情况。结果 56眼（84.8%）LASIK术后视力均达到或超过术前的最佳矫正视力，10眼（15.2%）LASIK术后最佳矫正视力下降1～2行。结论 LASIK是矫治白内障摘除人工晶体植入术后屈光不正的安全、有效的方法。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术；白内障术后；屈光不正
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of laser in situ keratomileusis (LASIK) for the treatment of ametropia after cataract extraction and intraocular lens implantation.Methods LASIK was used to treat 66 eyes of ametropia 2 years after cataract extraction and intraocular lens implantation. The visual acuity， dioptometry and corneal topography were investigated in a 12-month follow-up study.Results The postoperative visual acuity of the 56 eyes(84.8%)was equal to or above the best corrected visual acuity before LASIK.Conclusion LASIK for ametropia after cataract extraction and intraocular lens implantation is an effective and safe surgery.But the indication must be selected appropriately.
【Key words】 laser in situ keratomileusis;cataract extraction and IOL implantation;ametropia
我院于2003年3月～2005年2月应用准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）矫治白内障术后残留屈光不正58例（66眼），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例（66眼）入选对象符合下列条件：（1）在我院行白内障摘除人工晶体植入术。（2）抱怨术后裸眼视力低，自愿接受LASIK手术。（3）白内障术后2年以上，屈光状态稳定且白内障术中后囊完整，人工晶体置入囊袋内。（4）年龄≤55周岁，裸眼视力＜0.3。（5）排除其他引起视力下降的因素，如后发障、眼底病等，且矫正视力>0.4。58例（66眼）中，行白内障囊外摘除人工晶体植入术（ECCE+IOL）者34例（38眼），行白内障超声乳化人工晶体植入术（Phaco+IOL）者24例（28眼）。男24例，女34例；年龄24～54岁。LASIK术前裸眼视力为0.05～0.3，矫正视力为0.4～1.0。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 全部患者均于LASIK术前详细检查裸眼视力、矫正视力、屈光度数、角膜地形图、眼前节及眼底检查。手术采用VISX STAR S3进行。表面麻醉下用Moria M2全自动角膜板层刀制作带蒂的角膜瓣，翻转角膜瓣，暴露角膜基质后，三维立体跟踪后进行切削（发射频率10Hz，能量密度为160mJ/cm2）。术毕复位角膜瓣，平衡液冲洗切面，滴点必舒眼液，戴硬质眼罩。
1.2.2 术后处理 分别于术后1天、1周、1个月、3个月检查裸眼视力、屈光度、角膜地形图、裂隙灯及眼压。术后第2天开始，术眼滴海伦眼液、氟美瞳眼液及爱丽眼液，每日各4次，以后每周减1次，至术后1个月停用，有干眼症者，继续滴爱丽眼液至术后3个月。随访时间为3个月。
2 结果
2.1 视力 术前裸眼视力<0.1者19眼；0.1～0.3者42眼；0.3者5眼。术后12个月时裸眼视力均≥0.5，其中21眼视力达到或超过1.0（31.8%）。56眼（84.8%）术后裸眼视力达到或超过术前的最佳矫正视力，10眼（15.2%）术后视力较术前的最佳矫正视力下降1～2行。术后12个月裸眼视力为0.5～1.0。球镜度数从术前平均-2.27D降至术后-0.46D，柱镜度数从术前平均-3.55D降至术后-0.58D。
2.2 角膜伤口愈合情况 所有患者在术后6h内均有不同程度的眼部不适感，包括微痛、畏光、流泪以及异物感和烧灼感。6h后症状逐渐减轻，24h上述症状消失。裂隙灯检查：角膜上皮完整，角膜瓣复位良好。
2.3 并发症 6例7眼（10.6%）术后早期主诉有术眼视物重影和眩光；22例25眼（37.9%）主诉有程度不等的干眼症状；2例2眼（3.0%）角膜瓣有细小皱褶，散光达到-1.0DS和-1.25DS，视力也相对较差，为0.5和0.6；1例1眼术后第1天发生术眼角膜瓣感染症状，经积极治疗，痊愈。视力0.5。其他病人均无明显并发症，无角膜上皮下雾状混浊（Haze）发生。
3 讨论
3.1 临床意义 对于各种原因引起的白内障，目前主要采用晶体囊外摘除人工晶体植入术（ECCE+IOL）和晶体超声乳化人工晶体植入术（Phaco+IOL)。尽管白内障摘除人工晶体植入术已被证明可以屈光不正。但白内障术前的散光和手术本身引起的新的屈光问题，如术后散光及人工晶体误算等［1］。手术切口的大小、形状、位置及缝线是造成白内障术后屈光不正的主要原因。因此，白内障术后屈光不正是术前和手术引起的屈光不正的总和。虽然有一些方法，如通过选择性角膜弧形切口来矫正残存散光，但预测性差，效果并不理想。近几年来，准分子激光技术的开展为此类患者的治疗提供了可能。LASIK是目前公认的治疗屈光不正的最理想的方法，它不仅预测性好，疗效确切，而且痛苦少，愈合快，术后用药时间短，并发症少。因此，LASIK对白内障术后的屈光不正的治疗具有重要的临床意义。
3.2 手术方法的选择 准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）虽然预测性好，术式简单，但术后疼痛，术后用药时间长，且术后Haze发生率较高，对术后视力恢复有影响［2］。准分子激光角膜上皮下磨镶术（LASEK）虽然术中暂时保存了角膜上皮层，但术中、术后上皮瓣易发生一些并发症，且术后疼痛等不适症状仍然较重［3］。因此，本研究选择了LASIK作为手术方法。目前大多数学者认为［4］：LASIK术中眼压升高到65mmHg左右，持续时间10～15s不会对玻璃体和视网膜产生明显影响。但短时间的高眼压对眼内人工晶体有无影响？目前尚无定论。我们认为只要人工晶体在囊袋内，不会造成人工晶体的偏位及脱位。本组在1年的随访中，未发现视网膜脱离、Haze形成及人工晶体偏位、脱位。
3.3 LASIK手术的设计及手术时机
3.3.1 手术量 由于白内障术后的患者大多为中老年患者。因此，在手术量的设计上必须要考虑到对侧眼的屈光状态以及患者的工作性质。LASIK术前须向患者交代术后的屈光状态，由于人工晶体缺少有效的调节，术后看近可能需戴老视镜。本组所选患者均表示要远视力尽可能好，对于看近时配老视镜并不介意，所以本组的手术量设计以术后保留-0.50D屈光度为标准。从本组资料看，术后总体的裸眼视力令人满意。
3.3.2 手术时机 由于白内障手术方法的不同，切口的大小亦不同。因此，伤口术后愈合的时间亦不同。笔者认为：常规ECCE术后至少需1年以上才能行LASIK手术，超声乳化手术可在半年后行LASIK手术。本组入选病例全部在白内障术后2年，以确保白内障术后伤口完全愈合及屈光状态的稳定，保证LASIK手术安全。
3.4 手术效果 本组56眼（84.8%）的患者术后裸眼视力达到或超过术前最佳矫正视力，说明LASIK治疗白内障术后残留的屈光不正疗效明显。所有患者均对远视力满意，但26例（44.8%）对近视力不满意。这一点与常规的LASIK不同。因此 ，术前需反复向病人交代，详细告之术后的屈光状态，以取得患者的理解。术前多与病人沟通是手术成功的重要环节，其长期疗效尚需进一步观察。
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1 刘弈志，李绍珍.后房人工晶状体植入术后角膜散光的改变.中华眼科杂志，1994，30；22-23.
2 白继，贺翔鸽，李马号，等.PRK与LASIK矫正近视性散光准确性及预测性的比较.眼科研究，2001，19；145-146.
3 周行涛，吴良成，戴锦晖，等.准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的角膜上皮瓣异常.中华眼科杂志，2002，38；69-71.
4 龙琴，张丰菊，孙洪臣，等.再次准分子激光原位角膜磨镶术对中央角膜内皮和视神经视网膜功能的影响.中华眼科杂志，2002，38；731-735.
