腹腔镜在急腹症中的应用

孙小林，娄善华，刘雅莉，靳 巍，杨龙江                                                                      【摘要】   目的   探讨腹腔镜技术在急腹症中的临床应用价值。方法   回顾性分析1995年10月～2005年12月，应用腹腔镜技术为118例急腹症患者实施腹腔镜手术的临床资料。结果   手术及病理检查诊断证实，腹腔镜手术成功114例，中转开腹手术4例，无手术并发症。结论   腹腔镜技术在急腹症中的应用具有独特优点，既可以明确诊断又可同时进行治疗，治疗效果可靠，值得临床进一步推广应用。
   
    【关键词】   腹腔镜术；急腹症；诊断；治疗
    
        
    【Abstract】   Objective   To evaluate the application of laparoscopy in acute abdomen.Methods   From October 1995 to December 2005，118 patients with acute abdomen underwent the treatment with current laparoscopic devices and techniques.Results   With laparoscopy operation was successful in 114 cases，conversion to open surgery occurred in 4 cases，without any operative complications.Conclusion   Laparoscopy operation had its own advantage to acute abdomen，the patients got sure diagnoses and treatment，it is worth popularizing applying.
   
    【Key words】   laparoscopy；acute abdomen；diagnosis；treatment
   
    1995年10月～2005年12月，我们应用腹腔镜技术诊治急腹症118例，效果满意，现报告如下。
   
    1   临床资料
   
    1.1   一般资料   本组118例中，男45例，女73例；年龄16～74岁，平均47.5岁。均经手术及病理检查证实诊断。急性结石性胆囊炎62例，其中胆囊颈部结石嵌顿45例；急性阑尾炎50例，其中单纯性阑尾炎29例，化脓性阑尾炎13例，坏疽性阑尾炎8例；十二指肠球部溃疡穿孔5例；胃窦部溃疡穿孔1例。
   
    1.2   方法   术前准备同常规开腹手术。均采用气管内插管全麻，仰卧位，根据术中需要取头高或脚高10°～15°，左或右侧倾斜10°～15°。脐下缘作为观察孔，建立二氧化碳人工气腹，维持气腹压力在1.6～2.0kPa，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断。根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～4个，手术结束后于直视下拔除。
   
    1.2.1   腹腔镜胆囊切除术62例   术中腹腔镜下观察：胆囊均水肿增大，张力高，均有不同程度的粘连，其中18例大网膜将胆囊完全包裹，腹腔镜下看不到胆囊；8例Calot三角粘连致密无解剖间隙；胆囊颈部结石嵌顿45例，5例部分胆囊壁呈黑绿色坏死。术中实施规范操作［1］39例，于胆囊颈部切开取出嵌顿结石后顺行胆囊切除10例，胆囊大部分切除术［2］10例，术中中转开腹手术3例，其中1例系胆囊三角粘连致密、萎缩变形呈团块状纤维化，胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认，2例系胆囊颈部与十二指肠球部形成胆囊十二指肠瘘。对于术中切开胆囊减压、实施胆囊大部分切除术、术中分破胆囊、术中出血渗血较多及腹腔污染重者，均于术区小网膜孔放置腹腔引流管，本组中放置腹腔引流管者18例。
   
    1.2.2   腹腔镜阑尾切除术50例   胃肠无创抓钳提起阑尾，展开阑尾系膜，分离阑尾动脉，钛夹夹闭阑尾动脉及系膜后电钩切断，于距阑尾根部0.3～0.5cm处使用丝线于内镜下结扎阑尾，再于结扎线上方置一枚钛夹夹闭阑尾，距结扎线远端0.5cm处切断阑尾并将阑尾从鞘中取出，将电凝棒插入阑尾残腔内轻度电灼后，再用0.5%碘伏消毒阑尾残端，残端不包埋；或使用腹腔镜缝合切割器(Endo GIA)一次切断并缝闭阑尾残端。
   
    1.2.3   腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术6例   吸净腹腔渗液，置人胃肠无创抓钳抓持牵引胃窦部并显露穿孔，十二指肠球部溃疡穿孔5例，均于腹腔镜下“8”字全层缝合穿孔1～2针，打结关闭穿孔，结扎后将一片游离的大网膜固定结扎在穿孔上面。冲洗腹腔，置腹腔引流管。胃窦部溃疡穿孔1例，腹腔镜下见其穿孔处直径较大，约达0.8cm，溃疡底部凹凸不平，术中怀疑溃疡恶性变，中转开腹行远端胃大部切除术。术后病理检查结果提示为胃溃疡，伴肠上皮化生和重度不典型增生。
   
    2   结果
   
    本组腹腔镜手术成功114例，中转开腹手术4例，分别为：胆囊三角粘连致密、萎缩变形呈团块状纤维化，胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认1例，开腹行胆囊逆行切除术；胆囊颈部与十二指肠球部形成胆囊十二指肠瘘2例，开腹行胆囊切除、十二指肠修补术；胃窦部溃疡穿孔1例，术中怀疑溃疡恶性变，中转开腹行远端胃大部切除术，术后病理检查结果提示为胃溃疡，伴肠上皮化生和重度不典型增生。腹腔镜胆囊切除术59例，均于术后24～48h下床活动，胃肠功能恢复，进流质饮食；腹腔引流管于术后48h无明显液体引出后拔除。术后住院3～9天，平均6天。1例出现脐下穿刺孔感染，形成腹壁脓肿，经切开引流延期愈合治愈，余下切口均甲级愈合，无胆漏、胃肠道损伤、胆管损伤、术后腹腔出血等并发症；腹腔镜阑尾切除术50例，无一例中转开腹手术，术后3～7天切口均甲级愈合痊愈出院，未发生手术并发症。腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术5例，穿孔直径0.5～0.8cm，腹腔内积液量500～1000ml，术后48～72h内胃肠功能恢复，腹腔引流管无明显液体引出后拔除，术后72h进流食，术后6～10天切口甲级愈合痊愈出院，无手术并发症。
   
    3   讨论
   
    腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，而且腹腔镜检查不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，提供较为准确的术中诊断，并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择，已逐渐应用于外科急腹症中，使一部分患者避免了不必要的剖腹手术，具有其独特优越性。
    
    急性结石性胆囊炎，尤其是胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊充血水肿、囊壁增厚，且多数病人常有反复炎症发作史，造成Calot三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至呈“冰冻样”粘连，解剖分离间隙不清，为腹腔镜胆囊切除术开展初期的手术禁忌证，随着腹腔镜技术的日益和成熟，急性结石性胆囊炎已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证，大多数学者认为［3～5］急性胆囊炎在发病72h内行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，仍然可顺利地完成手术，但由于腹腔镜胆囊切除术自身的局限性与特殊性，以及术者的技术操作和经验，存在着潜在的危险性［6，7］。在腹腔镜手术过程中需注意：（1）急性胆囊炎时，尤其胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊内积液积脓、肿大、张力高，胆囊壁明显充血水肿增厚，此时可使用穿刺针经腹壁穿刺胆囊吸除囊内容物以减压；（2）对于胆囊颈部结石嵌顿者，若嵌顿之结石可松动，使用弯钳交替挤压将结石挤入胆囊内；若嵌顿之结石较大且不松动者，宜行胆囊壶腹部切开取出结石，从胆囊腔内寻找胆囊管开口，直视下分离壶腹部与胆囊管交界处，游离胆囊管，以防止损伤胆管。对于胆囊管增粗者，在游离出胆囊管并确认无误后，采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管的方法处理胆囊管；（3）对于胆囊三角区粘连严重者，处理胆囊管后，不需要强调胆囊动脉“骨骼化”，稍做分离看清胆囊动脉走行能上钛夹即可；（4）对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离者，易造成胆管等周围脏器的损伤，对此我们采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部分切除术［2］可有效地降低医源性胆管损伤的发生率，减少并发症，降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率；游离的大部分胆囊壁切除后，残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼，无异于胆囊的完整切除，同样亦达到了LC的微创外科效果。
   
    急性阑尾炎是外科常见的急腹症，相关资料显示：迄今为止，阑尾的阴性剖腹率达7％～30%［8］，尤以青年女性为多，且切口感染的发生率可高达14.4%～67%［9］。通过本组50例腹腔镜阑尾切除术体会到：对诊断有疑问的患者，腹腔镜手术能提供直接可靠的诊断；在手术过程中阑尾不与腹壁接触，阑尾切除后从穿刺鞘中取出，切口污染及感染率远远低于传统开腹手术。
   
    腹腔镜下缝合修补方法消化性溃疡穿孔，与传统开腹修补手术相比较，其修补方法、手术适应证、围手术期处理相似，但腹腔镜手术对腹内脏器干扰小，腹腔冲洗更彻底，术后疼痛轻，下床活动早，有利于胃肠功能恢复，可减少术后并发症的发生率，尤其对年老体弱者，优越性更为突出［10］。
   
    由于腹腔镜只能观察脏器的表面病变情况，且为腹腔外操作，术者不能用手触摸，在没有精细触觉情况下，易造成腹膜间位或后位器官、部分腹内脏器病变的遗漏；腹腔镜手术依赖于专用手术器械处理病变，在探查腹腔寻找病变部位及术区暴露上不如开腹手术方便，手术操作难度相对较大，因此腹腔镜处理急腹症的能力相对局限，且手术费用昂贵，存在着一定的潜在危险性。
   
                       【】
   
    1   荀祖武，方登华，方荣新，等.电视腹腔镜胆囊切除术100例报告.中华外科杂志，1991，29（1）：616-618.   
    2   孙小林，张逸飞.电视腹腔镜胆囊大部分切除术.华人消化杂志，1998，6（6）：484.   
    3   Eldar S，Sabo E，Nash F，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：prospective trial.World J Surg，1997，21（5）：540-545.   
    4   Lai PBS，Kwong KH，Leung KL，et al.Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.Brit J Surg，1998，85（5）：764-767.   
    5   陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志，1998，6（2）：67-68.   
    6   Graves HA，Ballinger JF，Anderson WJ.Appraisal of laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg，1991，213：655.
    7   Shirmer BD，Edge SB，Hyser MJ，et al.Laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg，1991，213：665.   
    8   Thompson MM.Role of sequential leucocyte counts and C-reactive protein measurements in acute appendicitis.Br J Surg，1992，79：822.   
    9   汪中波.阑尾切除术切口感染因素与预防措施.实用外科杂志，1993，13(2)：115.   
    10   Curto J，Weber A，Serrano F，et al.Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer.Surg Laparo Endosc，1993，3(3)：216.