高频通气治疗重症新生儿急性肺损伤的临床观察
关键词：高频通气；呼吸；急性肺损伤；新生儿
【摘要】 目的 探讨高频通气（HFV）重症新生儿急性肺损伤（ALI）的疗效。方法 对30例ALI患儿需要机械通气治疗者进行常频通气（CMV）治疗，其中10例患儿在吸氧浓度FiO2≥0.8、动脉血氧饱和度在4h内＜0.9者改为HFV治疗，比较HFV组与CMV组在疗效、上机时间、并发症等方面的差异。结果 10例患儿用HFV治疗后2h内动脉血氧饱和度均≥0.9。动脉肺泡氧分压比（a/A）较用CMV组显著改善，氧合指数（OI）较用CMV组明显下降，至8h后效果更加明显。发生BPD、PDA、IVH、气胸等并发症更少，上机时间更短。结论 对重症ALI用CMV治疗效果差者可尝试改用HFV治疗。
【关键词】 高频通气；呼吸；急性肺损伤；新生儿
新生儿急性肺损伤（ALI）是引起新生儿急性呼吸衰竭的重要原因之一。机械通气治疗已被广泛使用，方式也较多，其中持续气道内正压通气（CPAP）、间歇指令通气（IMV）、压力控制反比通气（PIRV）、气道压力释放通气（APRV）等均取得一定疗效，降低了ALI病死率。但目前应用HFV治疗新生儿急性肺损伤鲜见报道。我院自2003年6月以来收治的重症ALI患儿用常频通气（CMV）治疗后，疗效差的改用HFV，取得较好的疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 观察对象 2003年6月～2005年12月收治重症ALI患儿30例（占我科入住新生儿的1.25%），胎龄（38±3）周，出生体重（3.3±0.7）kg，发病日龄为（27±5）h，所有患儿均在符合1994年美欧ARDS专题研讨会提出的ALI诊断标准：（1）急性起病；（2）胸部X线片双肺弥漫性浸润；（3）PaO2/FiO2≤300mmHg；（4）肺动脉楔压≤2.5kPa或无充血性心力衰竭的临床依据［1］的基础上，同时符合PaO2/FiO2≤75mmHg。30例患儿中原发病为窒息并羊水吸入11例，肺透明膜病7例，感染性肺炎6例，新生儿败血症4例，新生儿梅毒并多脏器损伤2例，其中有10例经CMV治疗效果差后改为HFV治疗。两组患儿基本情况比较差异无显著性。
1.2 方法 30例患儿均于入院2h内明确诊断后即上机治疗，均先用CMV治疗，预调指标：FiO2 0.65，PIP 18～22cmH2O，PEEP 2～3cmH2O，呼吸频率RR 25～30次/min，通过调节各项参数以维持PaO2在55～90mmHg，SaO2在0.90～0.95，PaCO2在35～55mmHg。当FiO2用至≥0.80，SaO2仍不能稳定在0.90以上者，上机4h后改用HFV治疗。具体方法如下：启动HFV，频率调至10～13Hz，振幅置于零位，保持CMV时的FiO2不变，将CMV的RR减至10次/min，PIP降低2～3cmH2O，流量由原来的8L/min改为10L/min，提高PEEP使MAP接近或等于CMV时的MAP；增加振幅，以看到患儿胸廓有较明显振动为度。根据血气分析结果调整振幅和MAP，使SaO2达0.90～0.95，PaO2 55～90mmHg，PaCO2 35～55mmHg。HFV的频率基本保持不变，待FiO2降至0.60以下，MAP降至6.5cmH2O，振幅10～15cmH2O，改为IMV，直到撤机。30例患儿在应用呼吸机治疗过程中，持续监测心率、呼吸、血压、脉搏、SaO2。血气分析开始时每2h 1次，病情稳定后4～8h 1次，以后逐渐减少，但每天不少于2次，直至撤机。X线胸片每日1次。治疗过程中做如下指标记录：FiO2、MAP、PIP、OI（OI=FiO2×100×MAP/PaO2）、a/A（a/A=PaO2/PAO2）、PaCO2、PaO2/FiO2值。
1.3 统计学方法 30例患儿的各项生理参数以均数±标准差（x±s）表示，进行方差分析后，采用q检验。
2 结果
2.1 监测指标变化 10例重症患儿在经HFV治疗后2h，FiO2明显下降，OI亦有显著下降，a/A明显上升，与用CMV治疗时比较差异显著；至8h，OI继续下降，a/A则上升至0.20以上，与CMV组比较，差异有非常显著性，效果良好。见表1。
2.2 并发症及转归 30例患儿中3例发生气胸，均治愈；CMV组有2例发生支气管肺发育不良；30例患儿做头颅B超检查，3例发生脑室内出血（IVH），均发生在CMV治疗组，CMV组成活17例，HFV组成活8例；死亡者中，脑室内出血3例，均发生在CMV治疗组，1例ALI并发NEC肠穿孔9天死亡，1例重度窒息患儿因合并肺炎克雷伯菌败血症治疗11天死亡。10例用HFV治疗及20例用CMV治疗，患儿的呼吸机应用时间和吸氧时间差异均有显著性。见表2。
表1 两组患儿效果比较 （x±s）
表1 两组患儿治疗效果比较 （x±s）
注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01
表2 30例患儿用机时间及并发症比较 （例）
注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01
表2 30例患儿用机时间及并发症比较 （例）
3 讨论
近年来提出的急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是对急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）概念的［1］，是以肺内分流量增加和肺顺应性下降为主要病理生理特点，以进行性呼吸困难和缺氧为主要临床表现的综合征，是新生儿时期较常见的危重症，病死率高达60%。ALI发病过程复杂，确切的发病机制尚未完全阐明。目前认为，各种致病因素可触发体内的炎症瀑布连锁反应，这一病理过程涉及多种循环的炎症细胞及介质［2］。一些炎症代谢产物能引起肺血管压力升高、气道阻力增加。对肺毛细血管内皮及肺泡上皮细胞的损伤可使肺泡-毛细血管膜的通透性改变出现渗透性肺水肿。这是产生肺功能障碍或低氧血症的主要原因。另一方面，一些炎症代谢产物能引起肺血管压力增高，导致持续肺动脉高压（PPHN）。随着ALI概念的更新，已有不少学者将重症新生儿感染性肺炎和羊水胎粪吸入、肺出血等归入ALI范围［3］。在积极治疗ALI原发病的基础上，有效的呼吸机通气和呼吸道护理尤为重要。目前常用的通气方式有CPAP、IMV、PIRV、APRV、HFV等，均有一定的临床效果，但均有一些弊病［4］。有学者提出在CMV治疗不能改善氧合者可选用HFV［5］。HFV有不同的类型，不同类型之间尚无严格的具有性的比较资料。HFV应用方法因疾病不同而异［6］。本组患儿参照Clark等［7］提出的肺容量方法。由于HFV具有“迪斯科”肺及气体的团块效应，使上机后很短时间内氧合作用即明显增强，本组患儿应用HFV治疗后8h FiO2即下降至0.60±0.10，其他各项检测指标也达到理想程度，并且在治疗过程中氧合指数一直维持在较高的水平。由于吸入高氧时间较短，因而降低了形成支气管肺发育不良的可能性。HFV组无一例发生BPD，而CMV组则有2例发生。由于高频呼吸采用较低的压力及较小的潮气量，因而有效地降低了机械通气所引起的气压伤和容积伤，使本来已有的肺损伤得到了较好的恢复和治疗。用HFV治疗10例患儿无一例发生气漏，而先前应用CMV时则有3例发生气漏。有实验研究表明，HFV为治疗呼吸窘迫综合征、减轻肺损伤最有效的方法，不是生后先用数小时CMV后再改用HFV，而是生后即使用HFOV［8］。但此方法用于临床是否有同样效果尚待观察。HFV与IVH的关系引起人们极大的关注，临床多中心对照研究结果并不一致。本组应用HFV治疗时无一例发生IVH。而CMV组有3例发生IVH。但由于样本稍小，可能不具有说服力，今后宜加强这一方面的观察和研究。
高频通气优点为潮气量小、低通气压、不易产生气压伤、对血流动力学影响小等优点。在治疗ALI过程中，如常频通气（CMV）不能改善氧合者，我们建议可尝试使用高频通气（HFV）。
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2 Holbrook PR. Textbooks of pediatrics critical care. Philadelphia: WB Saunders Company，1993，523.
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5 Clark RH， Yoder BA， Sell MS. Prospective randomized of high frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal merubrane oxygenation. J Pediatr，1994，124:447-454.
6 Mc Gettigan MC，Adolph VR，Ginsberg HG，et al. New ways to ventilate newborns in acute respiratory failure. Pediatr Clin Nor Am，1998，45:475-509.
7 Clark RH， Gerstmann DR， Null DM， et al. Prospective randomized comparison of high frequency oscillatory and conventional ventilation in respiratory distress syndrome. Pediatrics，1992，89:5-12.
8 Delemos RH，Coalson JJ， Delemos JA， et al. Rescue ventilation with high frequency oscillation in premature born with hyaline membrane disease. Pediatr Pulmonal，1992，12:11-16.
