选择性动脉介入治疗与静脉给药治疗急性坏死性胰腺炎的临床观察和护理

【摘要】  目的  探讨选择性动脉介入与静脉注药治疗急性坏死性胰腺炎患者的临床观察和护理措施。方法  将103例急性坏死性胰腺炎患者随机分为两组。55例接受静脉注药治疗（对照组），48例患者接受选择性动脉介入治疗（介入组）。观察并记录患者的血清淀粉酶恢复天数、并发症发生率、禁食天数、疼痛缓解时间、住院天数以及心理压力评分等方面。结果  分析对照组和介入组的临床疗效，两者死亡率分别为18.2%和4.17%，差异有显著性（P＜0.05）。对照组并发症发生率明显高于介入组（34.5% vs 16.7%，P＜0.05）。淀粉酶恢复正常的时间介入组早于对照组，差异有非常显著性（P＜0.001）。介入组住院天数、禁食天数以及疼痛缓解时间均少于对照组，经统计学处理显示两组差异有非常显著性（P＜0.001）。介入组的心理评分明显高于对照组。结论  对比选择性动脉介入治疗与静脉注药治疗急性坏死性胰腺炎疗效，前者可有效提高抢救成功率，能更好地减少严重并发症出现，降低死亡率，缩短住院时间，康复快，减少了患者的痛苦。
   
    【关键词】  急性坏死性胰腺炎  介入治疗  静脉注药  护理
    
        
    【Abstract】  Objective  To investigate the clinical value and nursing care measures of selective artery interventional therapy and intravenous therapy in acute necrotizing.Methods  One hundred and three cases of acute necrotizing pancreatitis were assigned into two groups：55 cases were treated with intravenous(control group) and 48 cases were treated with selective artery interventional therapy (interventional group).The day of recovery blood amylolytic enzyme，the rate of complication，the day of absolute diet，the day of easement of pain and hospitalization and the scores of patient psychological were observed and noted.Results  Mortality was higher in the intravenous therapy group than in the interventional therapy group (16.4% vs 4.17%，P＜0.05).In patients treated with intravenous therapy，the incidence of complications rate was 34.5%，while in the interventional therapy group the incidence of complications rate was 16.7%.The average days of hospitalization and absolute diet in interventional group were less than in the control group.The scores of patient psychological in interventional group was far higher than in the control group.Conclusion  The interventional therapy is more effective than in intravenous therapy in acute necrotizing pancreatitis.The interventional therapy can reduce the mortality and the days of easement of pain and hospitalization.All of these decrease the anguish of the patients.
   
    【Key words】  acute necrotizing pancreatitis  interventional therapy  intravenous therapy  nursing
   
    急性坏死性胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis，ANP）是临床上常见的危重症，它不仅是胰腺局部的炎症，而且是涉及多个脏器功能改变的全身性疾病。尤其是急性胰腺炎，无论是保守治疗或手术治疗，出现的并发症多，死亡率极高，危及患者生命，目前尚无特异性治疗手段。本文通过对静脉注药和介入治疗两种方法治疗ANP的对比，来探讨两种方法的临床疗效价值和护理，旨在为合理地治疗ANP和应采取的相应护理措施提供有益的资料。
   
    1  对象与方法
   
    1.1  研究对象  2000年1月～2004年10月期间首次住院的急性坏死性胰腺炎患者103例，男70例，女33例，年龄20～77岁，平均45.8岁。入选标准：所有患者均有急性坏死性胰腺炎的症状。入选患者均选取于急危重、慢性病评分（APACHE-Ⅱ评分）≥8分，且结合CT影像学分级标准Ⅱ级以上的患者。
   
    1.2  方法  将103例患者随机分为两组。对照组55例接受静脉治疗，介入组48例接受选择性动脉介入治疗。两组患者的年龄、性别、病情、临床分期及家庭背景等方面做统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察两组患者的治疗效果并记录患者的住院时间、禁食时间、血淀粉酶正常时间、并发症发生率、疼痛时间等方面，并对两组患者的心理进行评分。本文应用状态—特质焦虑量表［1］（state-trait anxiety inventory，STAI）对两组患者的压力感受及情绪状态进行评估，探讨介入组和静脉组的心理压力感受情况。STAI包括状态焦虑量表（SAI）和特质焦虑量表（TAI），得分越高，心理压力、焦虑程度越高，STAI信度系数（r=0.81）越高。所有数据采用SPSS 12.0软件处理，数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料用t检验，P＜0.05为有统计学意义。
   
    2  结果
   
    2.1  两组临床记录和观察的各项指标  见表1。   
    
              表1  对照组和介入组临床记录和观察指标  (x±s，天)
   
   
   
    从表1可以看到，对照组有10例死亡，死亡率为18.2%，介入组有2例患者死亡，死亡率为4.2%，两者比较差异有显著性（P＜0.05)。对照组和介入组发生严重并发症为34.5% vs 16.7%，血清淀粉酶正常时间比较为（7.8±2.9)天vs (3.5±1.6）天，可以明显看出采用不同的治疗途径，介入组比前者减少了严重并发症的发生，缩短了血清淀粉酶恢复正常时间，两者比较差异有显著性（P＜0.05)。对照组和介入组的禁食时间为(15.6±5.3)天vs (8.5±2.8）天，住院时间为（25.9±6.2)天vs (14.8±5.6）天，介入组比对照组缩短了禁食时间和住院时间，两者比较差异有非常显著性（P＜0.001)。疼痛时间明显缩短，（12±5.8）天vs (7±3.6）天，差异有非常显著性。
   
    2.2  心理评分  应用STAI对两组患者的压力感受和情绪状态进行评估，见表2。   
    
            表2  介入组与对照组STAI均分比较  (x±s)
   
     
   
    从表2可以看出，介入组的患者由于缺乏对动脉介入的了解，对此产生疑惑和怀疑、恐惧，心理压力大，使得介入组的SAI和TAI均分明显高于对照组，差异有非常显著性（P＜0.001）。
    
    3  讨论
   
    ANP是临床上常见的严重急腹症之一，急性起病，常出现合并多种严重并发症，临床病死率高达30%［2］。因此有效防治ANP成为当今医务人员面临的挑战。
   
    3.1  通过临床观察，对两种方法进行对比分析  我们通过传统的静脉注药和选择性动脉给药两种方法ANP的临床观察和护理发现，选择性动脉治疗要明显优于静脉注药治疗，大大降低了急性胰腺炎的死亡率。急性坏死性胰腺炎采用介入治疗，使药物在胰腺组织内的浓度为静脉给药途径的6倍［3］。高浓度的抗生素和胰酶抑制剂直接作用于炎症组织，可以更有效地控制胰腺坏死组织继发性感染、降低胰酶活性，提高疗效，减少并发症，降低病死率。同时高效率、高质量的护理在治疗过程中起到了至关重要的作用。而以往静脉注药治疗ANP存在很多的缺陷和不足，血清淀粉酶恢复时间长，胰腺炎的并发症和死亡率很高，疼痛缓解时间和住院时间长，患者的医疗费用大，这些问题一方面给患者和家属带来了极大的痛苦，另一方面也给医生和护士带来了医疗和护理上的许多问题。
   
    从对本研究的临床观察和护理中可以看到，介入治疗急性坏死性胰腺炎创伤小、疗效好、恢复快，明显改善和提高了患者的生活质量［4］。介入治疗的优势就在于微创、高效、安全、并发症少、恢复期短、可重复性强及不破坏原解剖结构等。同时护士做好护理工作可减轻患者痛苦，预防并发症发生，提高临床疗效。
   
    3.2  介入治疗急性坏死性胰腺炎的护理体会
   
    3.2.1  介入术前护理  (1)心理护理：从表2的研究结果显示，介入组患者的心理压力评分明显高于对照组。这主要是由于介入治疗是一种比较新的方法，它不同于以往的静脉注药治疗急性胰腺炎。患者缺乏对动脉介入治疗ANP的了解，一方面对新的介入治疗方法存有希望，另一方面又对此持有疑问和恐惧。针对患者的这种特殊心理情况，护理人员要积极做好患者和家属的心理护理工作。护理人员要态度和蔼，安慰和鼓励患者，加强与患者的思想沟通，首先要针对病因宣传讲解疾病的相关知识，耐心地解释，消除其思想上的顾虑，使患者对医护人员充满信心，增强患者战胜疾病的信心。护理人员应主动向患者和家属介绍介入治疗的优点、方法、效果以及注意事项等，在介入治疗插管操作前，应给予充分的解释工作，说明插管对本病的意义、目的和重要性，使他们消除紧张、恐惧的心理，调动患者的主观能动性，以积极的态度、稳定的情绪接受治疗，使他们很好地配合治疗和护理，以平静的心态去接受介入治疗，从而达到治疗疾病的目的。(2)由于ANP病情复杂，变化快，因此需要严密地观察患者的生命体征变化，监测患者的神志、血压、呼吸、尿量、体温等生命体征，并定期测定血、尿淀粉酶以及电解质、血糖、血清钙、血气分析等。做好对重要脏器的监护工作，使用心电监护仪对患者的心率、心律、心电图进行观察记录，及时了解心功能的变化。同时对呼吸频率、深浅以及呼吸困难的程度和缺氧状况做详细的观察与记录。呼吸困难的患者应给予应用呼吸机治疗，并要做好呼吸道的护理工作。配备好一切急救用品和药物，随时配合各项抢救措施的进行。(3)禁食在ANP治疗和转归过程中占有重要位置，我们采用早期绝对禁食2～3天，留置胃管持续胃肠减压，以达到减少胰腺自身消化的作用，防止病情的。要向患者和家属解释禁食的重要性，以取得患者的配合。(4)在进行介入治疗前，应进行常规的检查，检查血尿常规、出凝血时间、肝肾功能。在选择进行穿刺部位的皮肤，应注意保持清洁，消毒彻底，以防止感染。
   
    3.2.2  介入术后护理  (1)生命体征观察，持续心电监护，密切观察生命体征、神志及腹部体征的变化，准确记录24h出入量及水电解质失衡情况，根据病情及时补充钾、钙。早期发现并发症，及时进行治疗。(2)置管局部的护理。插管部位应局部制动，密切观察插管肢体的皮肤颜色和感觉是否异常、动脉搏动有无异常变化、末梢血运情况如何。穿刺点部位应每日更换敷料，并用碘酒和酒精进行消毒。(3)术后要告知患者保持安静及稳定的情绪对疾病治疗的重要性。由于ANP病情重、病程长，患者常会产生悲观消极情绪，护士应为患者提供安静舒适的环境，多进行语言和非语言交流，讲解有关疾病常识，使其以积极乐观的态度配合治疗。术后心理护理的目的是要减轻患者由于手术引起的心理应激反应，加强自我，帮助患者减弱患者角色，逐步恢复到日常生活状态［5］。一般在介入治疗3～10天以后，患者胰腺炎的症状消失，病情稳定时可拔除导管。拔管后用1kg沙袋压迫穿刺点，以防出血，继续观察足背动脉及下肢末梢血运情况，24h后可下床活动。72h内避免剧烈活动和下蹲。(4)供给足够营养。坏死性胰腺炎病程长，机体的消耗很大，为使机体得到恢复，必须供给足够的热量和氨基酸，少量多次补给新鲜血和多次输给20％人血白蛋白。在静脉营养期间要观察和测定各项指标，氮平衡，保持体液平衡；病情稳定后，可给予易消化食物。到后期鼓励患者多吃营养价值高、易吸收、少刺激的食物，少量多餐。(5)预防感染和防止褥疮的发生。坏死性胰腺炎患者感染严重，高热期很长，应注意患者的临床表现及病情变化。保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣服，保持被单、床单的干燥、整洁，帮助患者更换体位，定期按揉骨突受压部位，以免发生褥疮。
   
    总之，在整个病程中，除了应用有效的医疗措施外，精心的护理更是ANP治疗成功的重要保障。尊重患者，处处关心体贴，通过细心观察患者情绪变化及心理状况，给予有效的语言安慰，并向患者介绍有关疾病知识。鼓励和帮助患者做一些力所能及的事情，如床上翻身、有效咳嗽咳痰、漱口、洗脸等，增强自我战胜疾病的信心，并向患者做好出院指导。患者出院时针对发病原因，告知患者饮酒、暴饮暴食与胆道疾病及胰腺炎的关系，给予清淡、易消化、低脂肪、富含蛋白质及维生素的膳食，若有胆道疾病者，应及时治疗原发病，去除引起ANP之病因，保持良好的精神状态。
    
                               【】
   
    1  张明圆.精神科评定量表手册.长沙：湖南科技出版社，1993，138-141.    
    2  徐文怀，陈如法.外.北京：科学技术出版社，1997，286.    
    3  陈紫中，刘承恩，沈魁，等.氟脲嘧啶腹腔动脉与周围静脉给药胰腺肝脏药代动力学实验研究.肝胆胰外科杂志，1997，3：91-93.    
    4  王屠，吴艳环.急性胰脉炎的介入治疗.介入放射学杂志，2001，10：177-178.    
    5  陈紫瀛.护理心.北京：人民卫生出版社，1991，131.