低张水充盈薄层螺旋CT扫描对胃癌的应用价值
作者：彭武祥 王肇炽 李一辉
【摘要】 目的 探讨低张水充盈薄层螺旋CT扫描对胃癌的应用价值和限度。方法 本组52例胃癌均采用水作为口服对比剂，在低张状态下行胃薄层螺旋CT扫描，然后采用团注法注入60%泛影葡胺100ml做增强扫描。结果 (1)本组52例胃癌中，43例经手术病理证实，9例放弃手术者，经胃镜活检病理证实，CT诊断正确50例，2例误诊，诊断正确率为95.9%。对异常淋巴结检出的敏感度为88.5%，特异性为92.3%。(2)胃癌CT分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例，Ⅳ期9例。CT对胃癌可切除性评估正确47例，准确率为90.4%，高估者2例，低估者3例。结论 采用低张水充盈薄层螺旋CT扫描方法对胃癌的CT诊断及其可切除性评估有非常重要的价值。
【关键词】 低张 水充盈 机 断层扫描 胃癌
胃癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，传统依靠内窥镜和钡餐检查诊断。CT检查对胃癌的诊断价值，国内外已有报道，但结果不尽一致，其应用价值褒贬不一。我们采用低张水充盈薄层螺旋CT扫描，对52例胃癌进行了其应用价值的探讨。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取胃癌患者52例为观察组，男32例，女20例，男女之比为1.6：1，＜40岁3例，40～50岁15例，50～60岁24例，＞60岁10例，平均年龄53.4岁。另先40例健康者(经胃镜证实无胃疾患者)为对照组，用于测量正常人胃壁厚度，两组在性别、年龄方面差异无显著性，P＞0.05，具有可比性。观察组43例做了手术切除经病理证实，9例CT诊断为Ⅵ期胃癌，患者放弃手术，经胃镜活检病理证实。
1.2 仪器 所用设备为美国PEKER5000螺旋CT机，扫描层厚为4mm，螺距为4mm，电压为120kV，电流为150mA。
1.3 方法 患者于检查前6h禁食，扫描前20min肌注654-2 20mg，而后喝温开水1000～1200ml。先取仰卧位平扫自膈顶扫至第3腰椎水平，部分胃张力较低患者扩大扫描范围。然后，根据患者病变部位选取左侧卧位(胃底贲门部病变)或右侧卧位(胃体及胃窦部病变)重复扫描，见图1。再利用高压注射器注入60%泛影葡胺100ml做增强扫描，注射速率为2.8～3.0ml/s。根据胃癌CT表现，我们将胃癌按表1标准分期，见图2～4。
表1 胃癌标准分期及CT表现
2 结果
40例正常成人胃壁厚度统计结果为：胃底(1.5±0.8)mm，，胃食管交界区(5.2±1.6)mm，胃体(1.8±0.7)mm，胃窦(2.3±0.7)mm。52例胃癌患者行胃CT扫描，病变显示率为100%，CT诊断胃癌者50例，诊断正确率为95.9%，2例误诊为胃淋巴瘤。对异常淋巴结检出的敏感度为88.5%，特异性为92%。胃癌CT表现及病例数，见表2。胃癌CT分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例，Ⅳ期9例。CT对胃癌可切除性评估正确47例，准确性为90.4%，高估者2例，低估者3例。
表2 胃癌的CT表现及病例数 例
图1 胃低张服水1200ml后扫描示胃底部正常胃壁厚度。
图2 胃窦部胃癌Ⅰ期，胃窦部腔内局灶性结节，胃壁无明显增厚。
图3 胃窦部胃癌Ⅱ期，胃窦部胃壁增厚＞1.0cm，胃壁线僵硬，并腔内结节。
图4 胃窦部胃癌Ⅲ期，胃窦部肿块与胰腺粘连，胰胃脂肪间隙消失。
图5 与图4同一患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。
图6 胃底部胃癌Ⅳ期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。
3.1 低张水充盈薄层螺旋CT扫描对胃检查的优点 胃的CT检查必须注意两个问题：胃壁塌陷和胃蠕动。另外，胃内食物残留也会影响诊断，因此，胃CT检查需禁食6h。水作为胃检查的对比剂，患者乐于接受，且产生良好的扩张和对比效果。低张药物的使用，一方面使胃易于扩张，另一方面可消除胃蠕动，以减少伪影及胃收缩产生假性胃壁增厚。服水量1000～1200ml，一般患者均能耐受，且胃扩张良好。我们发现服水量＜800ml，胃扩张度较差，不利于病灶显示。根据病灶部位不同，我们在仰卧位扫描的基础上加扫左或右侧卧位扫描，更有利于病变的显示及判断周围脏器的侵犯情况。薄层螺旋扫描技术可提高组织空间分辨率，对准确判断肿瘤是否向周围侵犯十分重要。
3.2 胃癌的CT表现及其鉴别诊断 (1)胃壁异常增厚，胃壁线僵硬：根据40例正常成人胃壁厚度的测量结果，结合国内外，我们认为胃食管交界处胃壁厚度＞8mm、其余部分胃壁厚度＞5mm视为异常增厚。胃壁异常增厚，胃壁线僵硬是病变自粘膜面向深层浸润的结果，当病变侵及浆膜层时，胃壁外缘毛糙，出现结节样改变，见图6。(2)腔内外肿块：肿瘤向腔内外生长时，CT可清楚地于扩张的胃腔内外显示形态不规则的软组织肿块，伴有病变附着处胃壁增厚。团注增强扫描肿块呈均匀性或不均匀性强化。(3)肿瘤向周围浸润：胃癌突破浆膜浸润胃周，CT表现为胃周脂肪层模糊，密度增高，并显示有不规则条带状高密度影。肿瘤直接侵犯邻近脏器，以胰腺最易受侵，CT表现为脏器间脂肪间隙完全消失，肿块与受侵脏器紧密相接，见图5。但有时与肿瘤非癌性粘连较难鉴别。国外文献报道胃癌侵犯胰腺的假阳性率高达12%～30%［1，2］。我们采用薄层扫描及改变体位扫描有利于鉴别，但其假阳性率仍有10%。(4)淋巴结转移：胃服水后有利于胃周围肿大淋巴结的显示，薄层螺旋CT扫描更有助于发现和判断淋巴结的大小。本组资料显示CT发现肿大淋巴结的敏感性为88.5%，特异性为92.3%，对胃周＜0.5cm的淋巴结CT发现率仍较低，为38%，较文献报道的23%［2，3］稍高。
胃癌有时与胃淋巴瘤较难鉴别，本组资料2例术前误诊为胃淋巴瘤，病理证实为胃高分化粘液腺癌，误诊原因与肿块较大而临床无明显消化道症状有关。结合文献我们认为以下几点有助于鉴别。(1)胃淋巴瘤胃壁增厚更显著，常＞4cm，而胃壁僵硬不明显。(2)胃淋巴瘤肿块较大，而少引起胃腔狭窄。(3)胃淋巴瘤引起胃周浸润不及胃癌常见。(4)胃淋巴瘤的强化效应不及胃癌高［4］。
3.3 低张水充盈薄层螺旋CT扫描对胃癌术前可切除性评估的价值 文献中有关胃CT检查对胃癌术前可切除性评估的价值褒贬不一。我们以腹膜后淋巴结转移，邻近器官癌性浸润以及脏器转移作为不可切除的标准，本组资料对胃癌术前可切除性评估正确性为90.4%，其中高估者2例，均与胰腺紧贴，周围脂肪层消失，CT误诊为胰腺受侵犯，术中发现为非癌性粘连。低估者3例，其中1例术中发现肝脏有约0.5cm大小的转移灶，2例大网膜表面有约0.8cm大小的种植结节，CT均未能显示。我们认为以下方法可提高评估的正确率。(1)口服足量的水剂，使胃充盈良好，减少胃内气体产生的伪影。(2)采用薄层动态扫描，可提高小转移灶的检出率，亦有助于判断肿瘤是否侵犯邻近脏器。(3)改变体位扫描，观察肿瘤与邻近脏器交界面有无变化。
综上所述，采用低张水充盈薄层旋CT扫描技术对胃癌的CT诊断及其术前可切除性评估有着非常重要的价值，为临床制订方案有着重要的意义。
【文献】
1 Gook AO，Levine BA，Sirinek KR.Evaluation of gastric adenocarcinoma：abdominal computed tomography does not replace celiotomy.Arch Surg，1986，121：603.
2 Sussman SK，Halvorsen RA，Escac FF，et al.Gastric adenocarcinoma：CT versus surgical staging.Radiology，1988，167：335.
3 彭卫军，周康荣.应用动态CT和水充盈技术行胃癌CT分期与手术对照研究.临床放射学杂志，1994，13(2)：94.
4 李松年，康光健.全身CT诊断学.北京：医药科技出版社，2001，989.
