胰腺癌60例临床分析
关键词:胰腺癌;诊断;临床分析
Clinical analysis of60patients with pancreatic cancer.
Abstract:Objective To analyze the clinical characteristic and changes of ultrasonography of pancreatic cancer. Methods 60pancreatic cancer patients were retrospectively analyzed. Results Among the60case21cases（30%）were misdiagnosed be-fore operation and12cases were missing diagnosed with a missing rate of20%. Conclusion The accuracy of diagnosis of pancre-atic cancer patients be enhanced by recognition of preliminary symptom and physical characteristic of pancreatic cancer patients and integrated using the techniques of ultrasonography，CT，ultrasonic gastrocopy and ultrasonography guided biopsy.
Key words:Pancreatic cancer;Diagnosis;Clinical analysis
胰腺癌是消化道常见肿瘤之一，其发病率近年在国内外有上升趋势，在美国其发病率近30年间上升了3倍，而我国根据上海2003年统计资料，胰腺癌已从过去恶性肿瘤发病率的第20位上升到第8位，由此引起人们对胰腺癌的关注。现就3家1998年3月～2006年2月经实验室及影像学、手术后病理证实确诊的60例胰腺癌进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例中男45例，女15例，男女之比3:1;年龄<40岁3例，>40岁57例，最小22岁，最大85岁，平均年龄57.2岁;全部病例均为住院病人，经实验室、影像学、手术后病理证实。其中手术组38例，非手术组22例;胰头癌46例（76.6%）、胰体癌8例（13.3%）、胰尾癌4例（6.6%）、全胰癌2例（3.3%）。
1.2 病程 症状出现到就诊时间最短6d，最长1年，平均2.6月，入院后确诊时间最短12d（手术后病理证实），最长118d，平均38d。
1.3 症状和体征 上腹部疼痛46例（76.7%），为左中上腹痛及右下腹痛，部位模糊不定，平卧时加剧，身体前倾时减轻;腰背部痛11例（18.3%）;黄疸34例（56.6%）;消瘦21例（33.3%）;腹胀23例（38.3%）;恶心呕吐5例（8.3%）;发热5例（8.3%）;腹泻6例（10%）;胆囊增大11例（18.3%）;腹部包块12例（20%）;腹水8例（13.3%）;陶土样便及黑便各4例（6.67%）;呃气16例（26.6%）;多饮多尿46例（76.6%）;神志不清3例（5%）。其中首发症状:上腹痛43例，右下腹痛3例，黄疸34例，腹泻6例，腹部包块12例，腰背痛11例。
1.4 实验室检查及影像学改变 见表1～2。
1.5 统计学处理 统计分析方法采用χ 2 检验，以P<0.05为差异有显著性。
表1 60例胰腺癌实验室检查与肿瘤TNM分级情况（略）
注:*BS>6.7mmol/L为异常;STB>17.1μmol/L为异常。CA199>2.6万U/L为异常;CA125>2.5万U/L为异常。
表2 胰腺癌影像学检查结果与肿瘤诊断情况（略）
2 结果
2.1 胰腺癌实验室检查与肿瘤转移TNM分级的关系 60例中有糖尿病46例;38例手术探查，肿块直径<1cm1例，2cm1例，4～6cm15例，6～10cm16例，>10cm5例;全胰肿大布满1～3cm结节6例，有肝转移30例，合并肝、十二指肠及腹腔淋巴结转移8例;TNM分期II期16例、III期44例;经手术探查为胰头癌30例，胰体癌4例，胰尾癌2例，全胰癌2例;STB增高27例、BS增高46例、CA199增高43例、CA125增高36例;胰腺癌与难治性糖尿病、血糖持续增高、总胆红素、CA199、CA125增高有统计学差异（P<0.05）;胰腺癌TNM III期44例，81%病人有血糖、总胆红素、CA199、CA125增高，P<0.05;肿瘤转移与血糖、总胆红素、CA199、CA125有统计学意义。见表1。
2.2 胰腺癌影像学检查与病分类及肿瘤大小关系 本组病人经实验室、影像学及手术探查，诊断进展型胰腺癌58例，早期胰腺癌2例，其中小胰腺癌（肿块<2cm）1例;B超、CT、ERCP、MRI、GI、PCT检查阳性率分别是73.3%、80.1%、90%、84.1%、23.3%、30%;B超、CT、ERCP、MRI与肿瘤病理学分类及大小有统计学差异（P<0.05）;探查38例病理学证实粘液腺癌35例，导管腺癌3例，低分化、低中分化、中分化、高分化分别占有18.6%、37.6%、38%、5.8%;全部手术病人均有病理学证实。
2.3 误漏诊情况 本组误诊21例（30%），漏诊12例（20%），误漏率（50%）;其中误诊为肝炎3例，慢性阑尾炎4例，慢性胃炎5例，胆囊癌1例，糖尿病2例，溃疡性结肠炎2例，肝硬化2例，急性胰腺炎2例，经CT及剖腹探查证实为胰腺癌。漏诊病人中，5例胃镜提示胃窦糜烂性改变，B超提示有少量腹水，经剖腹探查确诊;2例B超提示肝左叶占位性病变，AFP阴性，剖腹探查为胰腺癌肝转移;2例肠镜示溃疡性结肠炎，有腹痛、腹泻及脐周疼痛，恶液质，经CT扫描确诊胰体癌;另有4例右下腹反复疼痛6个月，麦氏点明显压痛伴局限性腹膜炎，拟“慢性阑尾炎急性发作”，手术探查术中发现胰腺弥漫肿大，腹腔广泛转移，病证实为胰尾癌。
3 讨论
由于胰腺癌无特殊的临床表现及特异性检查手段，早期诊断相当困难。报导41例胰腺癌患者误诊为肝炎或其他疾病22例，误诊率高达53.7% ［1］ 。本组误诊为肝胆、胃肠及阑尾等疾病21例，漏诊12例，误漏诊率50%。造成原因为:①人们对该病缺乏警惕性，患病后未能及时就诊，临床医生对胰腺癌诊断疏忽。以往十分强调“无痛性黄疸是胰腺癌的突出表现”，以致面对腹痛突出或腹痛、消化道症状先于黄疸出现者，首先考虑胃肠道或肝胆疾病;如梗阻时间长导致肝损害ALT升高 时，易误诊为肝炎。②复杂多样的并发症掩盖了疾病实质;本组中有部分病人实验室及影像学检查未提示异常，导致临床医生过早排除胰腺癌。③初发症状多变、隐匿;如以右下腹疼痛首发，检查发现阑尾区压痛，误诊为阑尾炎;以上腹反复疼痛为主，B超及CT未发现胰腺病变，误诊为慢性胃炎;血糖升高伴腹胀、消瘦病人，影像学检查胰腺正常，误诊为糖尿病;临床医生过于依赖影像学检查而缺乏循证医学观点，诊断思维受到限制，也是造成误诊原因之一。应高度重视上腹部疼痛，尤其是伴消瘦患者。Wood提出胰腺癌早期可疑症状中50%～80%患者出现上腹疼痛，70%～90%体重减轻，仅30%有黄疸;本组结果与之相似 ［2］ 。癌肿在生长过程中逐渐加重胆道胰管阻塞，导致胰管内压力增高先于黄疸出现，故上腹部疼痛明显。有些肿瘤生长在勾突处，黄疸出现晚甚至不出现;故对40岁以上患者有上腹疼痛并持续2～3周，部位模糊不定，经相关检查排除肝、胆、胃、结肠、阑尾病变后，可考虑进行胰腺癌方面的检查。有下列情况:①未明原因的消瘦伴血淀粉酶反复升高，用急性胰腺炎难以解释。②原有糖尿病患者经血糖控制不理想伴持续上腹痛、消瘦者应高度注意胰腺癌可能。
随着医学技术，胰腺癌的诊断手段日益完善;其中B超被公认为诊断胰腺癌的首选方法 ［3］ ，该法简便、无创伤、费用低，可动态反复对比，确诊率高;文献报道其阳性率可达70%～90% ［4，5］ 。该检查可直接探查到胰腺实质病变，甚至在胰腺癌黄疸出现前可发现胆、胰管扩张，间接提示胰腺占位病变;还可发现胰周侵犯、转移征象。本组B超检查阳性率73.3%，由于胰腺位置深在，受肠气干扰，故1次检查阴性并不排除胰腺癌;本组有6例均于第2次检查甚至第4次检查才发现胰腺癌，故应定期复查。CT检查是胰腺影像金标准，其不受肠气或病人肥胖干扰，用于疑诊胰腺占位病变的诊断;本组受检查60例，阳性率44例（占73.3%），其中6例为B超检查胰腺无异常，CT检查而确诊。B超、CT、ERCP、MRI与肿瘤大小及病理学分类有统计学差异（P<0.05）;胰腺癌与难治性糖尿病、血糖持续增高、总胆红素、CA199、CA125增高有统计学差异（P<0.05）;但是早期胰腺癌，特别是肿块<1cm小胰腺癌，普通CT有时尚难于发现;Okai报导176例怀疑胰腺疾病患者行CT检查，其中肿块较小13例（含4例小胰癌）未发现异常，后经PQ-5000型螺旋CT增强双期扫描及Eus确诊。有资料表明，对于小胰腺癌检测，尤其是直径<1cm者，超声胃镜更为敏感。Akahoshis等认为Eus评价直径≤3cm的胰腺肿块准确率高达90% ［5，6］ 。US、CT、ERCP对胰腺癌敏感率分别为60%、70%、80%;本组CT、ERCP对胰腺癌敏感率分别为80.1%、90%比文献稍高。如能结合病人临床症状，综合分析，细心检查;充分利用B超、US、CT、ERCP及超声胃镜引导下细针穿刺活检等手段，能明显提高胰腺癌Ⅰ期检出率;配合CT导向下组织植入 125 I粒子治疗技术，其生存期将>19.5月，大大提高胰腺癌的根治率及生存期，减少误诊、漏诊率 ［7～9］ 。
文献:
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