未足月胎膜早破86例分析

　　未足月胎膜早破(preterm prematu rerupture of the mcmbrances，PPROM)是指妊娠37周内胎膜在临产前发生自发性破裂，孕妇中的PPROM发生率2.0%～3.5%；30%～40%的早产与PPROM有关。长期以来，PPROM的处理是产科临床中较为棘手的问题，本文对86例PPROM诊断情况进行回顾性分析，就其相关问题进行讨论。?

　　1　资料与方法?

　　1.1　一般资料　2001年1月至2004年12月在我院住院分娩共3 071例，同期胎膜早破282例，而妊娠28周～36周??+6?的胎膜早破者86例，PPROM占同期住院分娩总数的2.8%，占整个脱膜早破的30.5%。86例PPROM孕产妇年龄21岁～35岁，平均年龄25.2岁。其中经产妇50例，初产妇36例，入院时孕周28周～34周??+6?44例，35周～36周??+6?42例。?

　　1.2　方法　采用回顾性资料分析?

　　2　结果?

　　2.1　导致胎膜早破的因素　本组86例中，双胎6例，占6.9%;臀位22例,占25.6%;流产引产史28例,占32.6%;妊娠高血压综合征3例,占3.5%;子宫畸形1例,占1.2%；创伤2例，占2.3%;原因不明24例,占27.9%。?

　　2.2　保胎情况及结果　患者确诊入院后，按胎膜早破常规护理。其中36周～36周??+6?之间10例未进行保胎，28周～36孕周之间76例，23例破膜有宫缩，宫颈口开大≥cm，早产不可避免，未行保胎，15例＜30孕周，患者及家属要求放弃胎儿，未进行保胎，30孕周～36孕周其余38例均进行不同程度的保胎。保胎结果，28孕周～36孕周之间38例进行保胎，保胎后破膜距分娩时间15 h～35 h。其中23例在破膜24 h内分娩，12例保胎时间较长，均在1周以上，其中3例孕周未满34周的孕妇＞34周分娩。?

　　2.3　分娩方式　86例中阴道分娩57例(66.3%);剖宫产29例(33.7%),见表1。?

　　表1　86例不同孕周分娩方式比较（略）

　　2.4　剖宫产指征　本组剖宫产29例,占33.7%。剖宫产指征统计如下：胎儿宫内窘迫15例，占51.7%;胎位异常6例,占20.7%;双胎3例,占10.3%;妊娠高血压综合征3例,占10.3%;胎盘早剥1例,占3.5%;脐带脱垂1例,占3.5%。?2.5　新生儿结局　见表2。

　　表2　新生儿结局（略）

　　从表2可见,本组资料孕28周～34周??+6?41例，共有存活新生儿34例。新生儿发生各种并发症者21例，占51.2%，孕35周～36周??+6?45例，新生儿45例，发生各种并发症者6例，占13.3%，二者比较，差异有显著性(P＜0.01)。?

　　3　讨论?

　　3.1　胎膜早破的诱因　正常情况下临产前胎膜不易破裂,但存在某些因素时可致胎膜早破。通常认为与感染、胎盘结构异常、胎位异常、宫腔内压力异常等相关。本组资料中鉴于上述原因，为降低胎膜早破发生率，在计划妊娠前行妇科检查是必要的，了解有无生殖道炎症并给予治疗，少做或不做流产引产术，积极发现并处理高危因素减低胎膜早破的发生率。?

　　3.2　PPROM的临床处理　PPROM的主要危害是宫腔感染、胎儿窘迫、脐带脱垂。因此，积极处理PPROM，争到保胎，促肺成熟，尽量使孕周≥34周??+6?后分娩，增加新生儿存活力，本组资料显示34周??+6?后新生儿并发症发生率显著减低。?

　　3.2.1　使用宫缩抑制剂延长孕周　前提条件是：对药物无禁忌；无延长妊娠的禁忌；胎儿健康并可继续妊娠；孕周应在24周～34周，胎膜早破发生于34周～36周，此时延长孕周不能明显降低围生儿死亡率，这一孕周段的围生儿，其存活率与足月儿差异无显著性［1］。由于PPROM发生后，早产常不可避免，应立即使用宫缩抑制剂，而不应等到出现宫缩后才使用。我们采用硫酸镁、舒喘灵等抑制宫缩，辅以绝对卧床休息避免不良刺激的方式。使用宫缩抑制剂的最大益处在于及时给予促胎肺成熟治疗提供时间，另一方面，使用宫缩抑制剂过分延长孕周会增加母?胎并发症。因此，在这一过程中应密切监护母-胎情况，权衡利弊，选择最适时机终止妊娠，以减少并发症，提高新生儿存活率。?

　　3.2.2　促胎肺成熟治疗　我们对孕周＜35周者给予地塞米松10 mg静脉点滴，1次/d共3次，皮质激素可促进治肺成熟，减少NRDS的发生，而且能减少坏死性小肠炎，脑室内出血的发生，且不断增加母一胎感染的风险，其最佳作用时间是分娩前24 h～7 d内，孕周超过34周者极少发生NRDS；因此可以不用糖皮质激素，除非有证据表明胎儿肺确实未成熟。单疗程糖皮质激素用药临床效果较好，长期随访未见任何副作用，多疗程糖皮质激素对早产儿的远期影响尚不明了［2］。?

　　3.2.3　抗生素的使用　胎膜破裂后其防护作用消失，加之宫缩时的负吸作用，阴道内细菌可上行感染，加之在胎膜破裂前可能即有感染存在。故抗生素的应用是必要的，抗感染治疗可有效处长妊娠时间，减少母儿感染的发生率，为期待治疗提供安全保障，抗生素选择青霉素、头孢菌素类，对青霉素过敏者选用红霉素或克林霉素，同时监测体温、白细胞分类、羊水性状、宫体有无压痛等情况。?

　　3.2.4　PPROM分娩时机　本资料显示＜34周和＞34孕周者新生儿并发症差异有显著性(P＜0.01)，对于母婴情况良好，无感染征象者尽可能保胎至孕34周后终止妊娠。若＞35孕周，估计胎肺成熟，为避免感染，此时可终止妊娠，若有感染发生，则随时终止妊娠。?

　　3.2.5　PPROM终止妊娠的方式　PPROM随时可能发动分娩或感染因素等需要终止妊娠，当分娩不可避免时，选择何种分娩方式应结合临床综合考虑。在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中进行连续监护，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时为减少颅内出血的发生应常规会阴侧切，不主张预防性产钳助产，有剖宫产指征或母婴感染征象时，应选择剖宫产为宜，破膜时间长，伴有羊膜腔感染的患者，最好行腹膜外剖宫产，以减少感染的机会，早产臀位分娩时应首选剖宫产。?

　　3.2.6　早产儿分娩时的处理　早产儿对缺氧的耐受性差，产程中应注意吸氧，慎用抑制胎儿呼吸中枢药物，同时避免创伤性分娩。?

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　　［1］梁莹莹，王子莲.感染性早产的诊断与治疗［J］.中华妇产科杂志，2005，40(12)：861.

　　［2］徐建平，王彦林，徐玉苑.胎膜早破合并早产110例妊娠结局分析［J］.实用妇科与产称杂志，2002，18(10)：627.

　　［3］漆洪波，吴味辛.重视未足月胎膜早破的研究［J］.中华妇产科杂志，2006，41(1)：4.

　　［4］漆洪波，吴味辛.重视未足月胎膜早破的研究［J］.中华妇产科杂志，2006，41(1)：5.