2型糖尿病肾病患者血清脂蛋白(a)的水平变化及临床意义
［关键词］ 2型糖尿病；糖尿病肾病；脂蛋白(a)
The Level Changes and Clinical Significance of Serum Lipoprotein (a) in Type 2 Diabetics Nephropathy
Abstract：Objective To evaluate the clinical significance of serum lipoprotein(a) in 2 type diabetics nephropathy．Methods According to the result of Urine Albumin measured for 24 hours,121 diabetic cases were devided into 3 groups,diabetic group(DM)，early diabetic nephropathy group(EDN)，clinical diabetic nephropathy group(CDN)；other 55 healthy persons were empolyed as control group.The levels of triglyceride(TG)、total cholesterol(TC)、high density lipoprotein cholesterol，HDL?C、low density lipoprotein cholesterol(LDL?C)、and lipoprotein(a) for all groups were tested,and all Lp(a)were analyzed with the correlated UAER in straightline.Results The Lp(a) levels of DM group were higher than control group(P<0.05),the Lp(a) level in EDN group and CDN group was obviously higher than that in DM group,Lp(a) is positive correlated in straight line with UAER((r=0.851 5，P<0.01).Conclusion Increased serum Lp(a) may be associated with the progression of EDN，It suggests that estimation of serum Lp(a) levels might reflect indirectly the degree of severity of diabetic nephropathy in 2 type diabetics.Key words：Type 2 diabetes mellitus；Diabetic nephropathy；Lipoprotein(a)
糖尿病(Diabetics mellitus，DM)患者容易出现脂代谢异常，而脂代谢异常与糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)的发生和密切相关。脂蛋白(a)［Lipoprotein(a)，Lp(a)］是动脉粥样硬化的独立危险因素，也是衡量肾脏疾病脂代谢紊乱的重要标志，Lp(a)升高与DM血管病变有密切关系，DN是DM常见的微血管并发症，常伴脂代谢紊乱，DM肾脏病变中，Lp(a)亦有升高［1］。DN是一种常见的DM慢性并发症，是DM患者致残和死亡的重要原因之一。国外研究表明，有近40%的终末期肾病患者为DM患者［2］，2型DM是终末期肾病的主要原因之一，国内2型DM发展为DN的发生率为0.9%~36%［3］。DM患者随肾病的发展多伴有脂代谢紊乱，我们测定121例2型DN患者血脂水平及24h尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate，UAER)，并探讨其肾功能损害程度及血脂水平的变化。
1 对象与方法
1.1 对象 121例2型DM患者为本院2004年12月至2005年10月就诊患者，按1999年WHO公布的诊断标准确诊，其中男66例，女55例，年龄49岁~87岁，平均年龄(57.0±10.5)岁；病程为0.3 a~30.1 a，平均(6.32±5.01) a，血糖控制良好，排除冠心病、原发性高血压、泌尿系感染及其他肾疾患；1个月内未使用降血脂药物，均不合并急性代谢紊乱。根据24 h尿白蛋白排泄率(UAER)将患者分为DM组，UAER＜30 mg/24 h；DM早期肾病(Early diabetic nephropathy，EDN)组，UAER为30 mg/24 h~300 mg/24 h；DM临床肾病(Clinical diabetic nephropathy，CDN)组，UAER＞300 mg/24 h。正常对照(Natural comparison，NC)组为本院体检健康人，排除高脂血症、心脑血管病、泌尿系感染、DM及各类肝肾功能损害者，共51人，其中男28例，女23例，年龄43岁~80岁，平均年龄(55±4.5)岁，其性别比例、年龄与DM组比较差异均无显著性。
1.2 方法 所有对象均禁食12 h以上，清晨空腹抽血，分离血清，测定血清总胆固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL?C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL?C)、Lp(a)，同时留取24 h尿，测定24 h尿白蛋白排泄率。TC、TG、HDL?C、LDL?C，测定采用氧化酶法，试剂盒由北京利德曼生化技术有限公司提供，Lp(a)测定采用单克隆抗体免疫透射比浊法，试剂由上海科华公司提供。在日本日立7080全自动生化分析仪上测定。
1.3 统计学处理 血清Lp(a)值呈偏态分布，进行对数转换后再进行统计学分析。结果用(±s)表示，组间比较用t检验、方差分析，并对Lp(a)及UAER进行多元回归分析。
2 结果
2.1 DN患者血脂及24 h尿白蛋白排泄率 结果见表1。
表1 DN组及正常对照组临床指标的比较(略)
注：*与NC组比较差异有显著性；△DM组、EDN组、CDN组组间比较差异有显著性。
2.2 回归分析结果 DN患者血清Lp(a)水平与UAER呈直线正相关(r=0.851 5，P＜0.01)，与患病时间呈正相关(r=0.631，P＜0.05)。Lp(a)水平与其他血脂指标均不相关，与年龄不相关。
3 讨论
DM的微血管病变最容易损害的部位就是肾脏，DN是DM致死的重要原因之一。目前临床上将DN分为肾小球高滤过期、临床静止期、早期DN期、临床肾病期、终末肾病期。由于肾小球高滤过期及临床静止期一般无法早期发现，因此在本研究中把这两期患者划归DM期，此外终末肾病期由于尿蛋白的排出量减少，尿蛋白量不能作为评价肾功能的指标，即UAER水平不能真实反映肾功能衰减程度，故在本研究中没做分析。DM患者随肾病的多伴有脂代谢紊乱，本研究结果表明2型DM伴随肾病的发展其TG水平较正常对照有明显升高。不仅如此，其TG水平较DM组也有明显升高，提示与2型DM患者肾病的发生有关联。Lp(a)是由Berg于1963年发现的一种独立的脂蛋白成分，在1988年国际Lp(a)专题会议上被确认为动脉粥样硬化的一个独立危险因素，Lp(a)是一种与低密度脂蛋白(LDL)非常类似的脂蛋白，其特有的Apo(a)是富含糖的蛋白质，与纤溶酶有高度同源性，具有抗纤溶的特性，其中心部分为脂质和载脂蛋白B100(ApoB100)，Apo(a)在外周，二者由二硫键相连。ApoB100能与LDL受体结合并阻碍LDL摄取，减少LDL清除。同时ApoB100与动脉壁上的糖胺多聚糖结合导致脂蛋白局部沉积而致动脉硬化，Lp(a)可能在血栓形成与动脉粥样硬化之间起桥梁作用［4］。本文结果显示2型DM患者血清Lp(a)水平较正常人有显著升高，此外，Lp(a)水平还与UAER水平有显著正相关，提示DM患者肾功能受损程度与其血清Lp(a)水平有平行升高。高脂血症可增加尿蛋白的排出，其机制可能为：血脂可改变肾小球基底膜的磷酸脂成分或引起基底膜的葡萄糖胺糖化，增加肾小球基底膜的通透性；通过抗纤溶活性及影响前列腺素代谢，改变肾小球的超滤能力及血管阻力，使肾小球呈高滤过状态，尿蛋白排出增加；LDL?C与肾小球内膜下基质结合，发生氧化修饰及被巨噬细胞吞噬，引起泡沫细胞的形成，脂质沉积［5］。其次MilionisH等认为由于肾小球对白蛋白滤过，导致血清白蛋白水平下降，从而诱导肝脏合成蛋白增加，故而血清Lp(a)水平也相应增加［6］。当然，升高的脂类可直接导致肾小球硬化，进一步损伤肾脏功能，此外明显增高的TG还可与葡萄糖竞争进入细胞内，造成胰岛素抵抗，减弱胰岛素作用［7］。本文研究表明，DN患者伴有Lp(a)代谢紊乱，并且随着肾功能减退，Lp(a)水平呈进行性增高，与患病时间呈正相关。Lp(a)水平主要受基因位点决定，很少受饮食影响，控制饮食不能降低其血清浓度；常规用来监测DM患者肾功能状态的UAER其结果与患者的饮食等因素有关，误差较大，因此认为血清Lp(a)水平对判断DN各时期的肾损伤程度及效果有更好的临床意义。同时在治疗DM的同时，应积极应用降脂药物，以减缓DM并发症的发生和发展。
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