高血压脑出血56例手术治疗体会
【摘要】 目的 观察高血压脑出血病人的外科效果。方法 56例病人根据入院时的临床表现、血肿的部位、出血量综合判断，超早期或早期采用4种不同的手术方式进行治疗。结果 观察发现外科手术治疗较内科治疗病死率有显著差异。结论 对高血压脑出血病人采用外科手术治疗能提高患者的生存率和生存质量、降低死亡率和致残率。
【关键词】 高血压；脑出血；外科手术
2003年1月～2006年10月，笔者对56例高血压脑出血患者根据不同病情采用了不同的手术方法进行治疗，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共56例，男34例，女22例，年龄30～70岁，52例有明显高血压病史，病史1～15年。
1.2 临床表现 术前GCS评分：5～8分21例，9～12分35例，入院时清醒11例，朦胧和嗜睡14例，浅、中度昏迷20例，深昏迷11例。BP（150～240）/（180～130）mm Hg，一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大8例，肢体偏瘫49例，语言障碍7例。
1.3 影像学检查 皮层下出血9例，丘脑出血11例，核壳出血13例，尾状核出血15例，破入脑室8例。血肿量30～80 ml，平均58 ml。
1.4 手术时间与方法 （1）脑出血至手术时间：6 h内29例，6～12 h内11例，12～24 h内10例，2～3天6例。（2）方法：根据病人入院时的临床表现、血肿的部位及出血量综合判断。29例患者血肿部位较深，血肿量30～60 ml，且无瞳孔大小变化，采用主体定向血肿穿刺抽吸+置管尿激酶溶解术；9例患者皮层下出血，则行小骨窗血肿清除术；10例病情较重，出血量＞60 ml，则采用大骨瓣开颅减压清除血肿。8例破入脑室者则行脑室外引流术，配合尿激酶冲洗、夹闭、引流。
1.5 结果 56例在手术2～6个月内评定疗效。29例主体定向血肿穿刺病例痊愈16例，致残10例，死亡3例，病死率10.4%；9例小骨窗血肿清除均痊愈；10例大骨瓣血肿清除，痊愈3例，致残4例，死亡3例，病死率3.0%；8例脑室外引流痊愈3例，致残3例，死亡2例，病死率25.0%。平均病死率14.2%。
2 讨论
高血压脑出血外科治疗出现以前的内科治疗病死率一般为50%～60%［1］。随着医学的，国内外医学专家开展了多种治疗高血压脑出血的研究，高血压病人的预后明显改善，生存率和生存质量得到了明显提高。笔者通过56例病人的救治，体会到：只有严格掌握手术适应证、很好地选择手术方式、把握手术时机、做好术后处理，才是治疗高血压脑出血成功的关键。
2.1 严格掌握手术适应证 （1）出血量：大脑半球＞30 ml，小脑半球＞15 ml；（2）意识障碍3级以下；（3）年龄＜70岁；（4）血压控制在180/100 mm Hg以下；（5）无严重糖尿病及心、肺、肾等疾病患者。
2.2 充分把握手术时机 笔者体会：在严格把握手术适应证的情况下，尽早手术，在发病6 h内超早或者早期1～3天内清除血肿，减轻压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，使处于半暗带的神经细胞能够恢复，有效保护残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。本组病例43例超早期手术，9例早期手术。
2.3 选择良好的手术方式 根据病人来院时的临床表现、血肿的部位及出血量综合判断，采用不同的方式。对于意识障碍轻、血肿量30～60 ml、无脑疝者，对血肿部位深、年老体弱者适宜采用立体定向血肿穿刺引流术+置管尿激酶溶解术［3，4］。本组29例均于术后3～5天复查CT，血肿清除率95%以上，死亡率为10.4%；对于皮层下出血宜采用小骨窗开颅血肿清除术［5］，术中辅以手术显微镜、神经内镜等设备，提供了照明及放大功能，本组9例术后均获痊愈；对于脑深部出血、出血量较大、脑水肿严重、有脑疝形成者，适用于大骨瓣开颅血肿清除术，本组10例，死亡率为30%；对于脑室内出血和血肿破入脑室者，宜用脑室外引流，可以减轻脑血管痉挛程度，并避免脑室系统阻塞而引起脑积水的发生，也常规应用尿激酶溶解血块，本组8例，病死率25%。平均病死率为14.2%。
2.4 做好术后处理 术后处理至关重要，本组病人均入ICU病房。要注意以下几点：（1）良好的气道和呼吸管理，防止呼吸功能不全和衰竭，尽早行气管切开和呼吸机辅助呼吸；（2）严格控制血压，为防止术后再出血的关键；（3）早期进行脑血管痉挛；（4）纠正水、电解质平衡紊乱；（5）预防和早期处理消化道、肺部、泌尿系、心脏等并发症；（6）术后营养支持治疗。
【】
1 阎洪法,龚惠云,左鸿,等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志,1996,4:153.
2 刘江萍,陈榕建.微创超早期治疗高血压脑出血.中华中西医杂志,2004,6:348.
3 朱毅,李厚泽,韩世福,等.立体定向手术治疗早期高血压脑出血的临床实验研究.中风与神经疾病杂志,1995,12:216.
4 罗毅男.CT定位尿激酶溶解法治疗高血压脑出血.中风与神经疾病杂志,1988,5:241.
5 王士强.小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床分析.安徽医学,2005,6:142.
