食管切除长度与切缘残留癌

【关键词】  食管癌；浸润；切缘残留癌

      ［摘要］  目的  通过对食管癌标本了解食管切除长度与癌浸润长度及手术切缘残留癌的关系。方法  研究我院从1995年1月~2001年1月连续对96例食管癌标本切片，了解食管切除长度与癌浸润长度及手术切缘残留癌关系。男65例，女31例，平均年龄55.6岁。按1997年国际食管TNM分期，0~Ⅰ期3例，Ⅱa期39例，Ⅱb期28例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例。术中测量食管切除长度、食管近端切除长度，术后测量切下后食管标本长度、切下后食管近端标本长度及固定后食管标本长度和固定后食管近端标本长度。 结果  近端食管癌平均切除长度（4.73±3.60）cm，癌浸润长度为（0.79±1.32）cm，浸润长度与临床分期成正比，切除长度与切缘残留癌成反比。结论  当近端食管过短时，食管切除可在3 cm以内，以确保食管胃吻合术的完成，对Ⅳ期病人应切除足够的食管，以防止切缘残留癌。

    ［关键词］  食管癌；浸润；切缘残留癌

      目前国内外均认为在食管癌手术中，根治性切除的范围宜在距肿瘤上缘5~6 cm以上。我院从1995年1月~2001年1月连续对96例食管癌做食管切除长度及癌浸润范围，手术切缘残留癌的研究，现将结果报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组96例中男65例，女31例，年龄32~70岁，平均55.6岁。术前均经食管吞钡及纤维胃镜检查确诊。术中证实肿瘤长度为（5.33±2.15）cm。颈段食管切除行颈部吻合1例，胸上段食管癌切除行颈部吻合12例，胸中、下段食管癌切除行弓上吻合83例。切除标本均做病检查，与术前病理活检相符。伴淋巴结转移20例。颈部吻合发生切缘残留癌1例，弓上吻合发生切缘残留癌1例。

    1.2  测量方法  在手术过程中，将食管癌瘤游离后，用直尺直接测量贲门切迹到食管拟切断线的距离（以下称为食管切除长度），并测量癌瘤上缘到切断线的距离（以上称为食管近端切除长度）。术后于肿瘤对侧纵向剖开标本，在无牵拉情况下重新测量标本长度（以下称为切下后食管标本长度），癌瘤上缘到上切缘的长度（以下称为切下后食管近端标本长度）。将标本常规处理后，在做病理检查前，同法再次测量（以下称为固定后食管标本长度及固定后近端食管标本长度）。本组食管切除长度为（18.25±5.90）cm。切下后食管标本长度为（9.92±3.54）cm，固定后食管标本长度为（8.12±2.46）cm；近端食管切除长度为（4.73±3.60）cm，切下后食管近端标本长度为（2.45±2.31）cm。于肿瘤上缘中心及两侧缘各取一点，通过食管上、下切缘纵向切取三条宽约1 mm的全层组织，常规制片后置显微镜下观察，根据癌细胞浸润情况出近端食管癌实际浸润长度为（0.79±1.23）cm。按1997年国际食管癌TNM分期，本组病人0~Ⅰ期3例，Ⅱa期39例，Ⅱb期28例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例。

    2  讨论

    2.1  食管癌浸润问题  食管有沿食管黏膜下直接浸润的特性，更易顺食管黏膜下淋巴管向肿瘤上段食管蔓延，其范围多在1 cm左右，晚期时可达10 cm之多［1］，而癌细胞更易沿黏膜下淋巴管扩散穿过肌层进入淋巴结。故在根治术中，食管近端切除长度必须有一定范围，一般认为至少在5 cm以上，但如术中已发现局部淋巴结有转移则不能仅满是切除肿瘤上方5 cm食管，对肿瘤侵犯纤维膜并有食管旁淋巴结转移者，争取做全胸段食管切除，于胸顶或颈部吻合。但在临床工作中，胸中段、上段或颈段食管癌的切除做胸顶或顶部吻合时，为留有足够长度的食管以保证食管胃吻合的顺利进行。食管上切缘距肿瘤上缘往往达不到5 cm，而术后检查切缘残留癌并不高。本组中近端食管切除长度为（4.73±3.60）cm，而实际上癌浸润长度为（0.79±1.32）cm，其中癌浸润长度＜1.0 cm占70%，＜1.5 cm占95%，＜3.0 cm占97.9%，仅有2例浸润长度分别为3.5 cm及3.7 cm。而此2例均发生切缘残留癌。因此，对癌瘤可切除的颈段或胸上段食管癌不必因肿瘤上缘距吻合线不足5 cm而放弃手术。如术中见癌瘤距吻合口上缘＜5 cm可在确保食管胃吻合术完成的情况下尽量切除较长食管。

    2.2  食管切除长度的问题  本组食管切除长度为13.0~25.5 cm，近端食管切除长度1.5~12.0 cm，近端癌浸润长度0.2~3.7 cm。本组近端癌浸润长度与癌瘤部位、组织学及分级无直接关系，而与临床分期有关。0~Ⅰ期病人癌浸润长度均在1.5 cm以内，超过3 cm者均为Ⅳ期病人。因此对癌瘤外侵明显或伴有远处转移者，其浸润范围广，应在保证食管胃吻合术顺利进行下尽量切除足够的食管以防止切缘残留癌。

    2.3  切缘残留癌问题  食管肿瘤除有直接浸润的生物学特性外，且有多中心起源的可能。顾恺时等（1996年）报道食管癌浸润最大距离达10.5 cm，孙绍谦（1962年）报道100例食管癌标本中，发现癌旁有互不相连的底层细胞癌或原位癌占94%。对此种病例，即使切除足够长的食管，亦可能发生切缘残留癌。国内报道食管癌术后的切缘残留癌发生率为3.2%~14.3%。本组为2.1%，仅2例发生切缘残留癌，未发现癌浸润长度超过4 cm者。而此2种中均有淋巴结转移。切缘残留癌的存在，可引起肿瘤的局部复发和转移。故有淋巴结转移者，均可在术后进行放疗及化疗。对杀灭切缘残留癌和转移淋巴结可能有帮助。

    ［］

    1  周海鹏.实用食管外.南京：江苏科学技术出版社，1991，39.

    2  孙绍谦.医学科学院肿瘤研究文集.上海：上海科学技术出版社，1962，43.