重症急性胰腺炎28例治疗体会
作者： 陈美森，褚惠敏，孙跃强，穆新伟
【关键词】 胰腺炎
重症急性胰腺炎（SAP）是一种起病急骤、病情凶险、具有较高死亡率和并发症发生率的累及多器官、多环节的疾病。多年来，经过临床医务工作者不懈的努力，随着对本病认识的不断深入，效果已明显改善，但其死亡率仍在20%左右［1］。我院1992年7月～2005年12月共收治SAP 28例，现报告如下。
1 临床资料
本组28例，男15例，女13例；年龄20～70岁。病因：酗酒、高脂餐史10例，胆源性15例，不明原因3例。全部病例均根据临床表现、生化检查、腹腔穿刺、B型超声、CT或（和）手术探查证实，均符合Ranson分级3项以上。合并休克5例，脏器功能不全3例。保守治疗20例，手术治疗8例；临床治愈23例，死亡5例。
2 讨论
2.1 SAP早期的代谢调理与营养支持治疗 SAP早期机体处于高应激状态，分解代谢远大于合成代谢，同时，产生胰岛素抵抗，糖耐量明显下降，加上伴有严重的胃肠功能障碍及长期禁食必然导致营养不良，加重肠黏膜屏障功能的损害，导致细菌及内毒素移位，造成胰腺、胰周及全身感染。鉴于SAP患者的代谢及病程变化的特点，适于采用分阶段营养支持，即在全身炎症反应综合征期（SIRS期）的上调节期（3～4天，表现为有效循环血量锐减），主要针对全身毛细血管渗漏综合征（SCLS）行以晶体液为主的液体复苏；SIRS开始下调（液体正平衡量明显降低或出现液体负平衡）时，即开始行部分肠外营养（PN），热量逐步增加，PN从所需全量的1/2逐步增加到2/3或3/4量；当患者胃肠道 功能部分恢复时（腹胀减轻，肛门有排气、排便），开始过渡到PN+肠内营养（EN），EN比例逐渐增加；当患者完全适应和耐受EN时，开始行TEN，并最终过渡到EN+口饲和全口饲。在液体复苏的基础上，每日加用7.5%的高渗盐水（4 ml/g）和小剂量6%的羟乙基淀粉代血浆（10 ml/kg），可显著降低液体正平衡量，负平衡开始时间提前。
2.2 抗生素 多数患者经过ICU等综合可以度过早期的急性全身反应阶段，但随后发生坏死组织感染、败血症的危险性依然很高。以革兰阴性菌为主的肠道菌群引起的胰腺及其周围组织感染是导致SAP死亡的另一个重要原因。因此，一旦确诊为SAP即可预防性给予抗生素治疗。抗生素的有效性与细菌对其敏感性及局部药物浓度有关，第三代头孢、喹诺酮类抗生素可覆盖大部分病原菌，也能在胰腺组织和胰液中达到杀菌浓度，在临床上受到广泛应用。动脉内给予抗生素是提高胰腺局部抗生素浓度的有效方法。已有研究表明，动脉给药与静脉给药相比，可提高药物浓度5～10倍。临床研究证明，经动脉持续给药组的死亡率及感染发生率比未施行此疗法组明显降低［2］。胰蛋白酶活性抑制剂与抗生素联合动脉给药更为有效，但要警惕抗生素应用所带来的真菌感染问题。
2.3 外科治疗 随着重症监护、影像技术和治疗药物的，SAP的非手术治疗有了显著的进步，需要外科治疗的病例在逐渐减少。目前，国内外学者趋于一致的共识是：在SAP的早期采取以器官功能维护为中心的非手术治疗，无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染（CT显示气泡征）、胰腺周围脓肿或腹腔脓肿以及晚期的胰腺假性囊肿等并发症时采用外科治疗。如果在非手术治疗过程中病情发展极快，腹胀及腹膜刺激症状严重，生命体征不稳，很快出现MODS，如暴发性重症急性胰腺炎（FSAP）和腹腔室间隔综合征（ACS）患者，应及时手术。手术方法有胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗。有胰外后腹膜腔侵犯者，应行相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧行腹膜后引流。有胆道感染者，加做胆总管引流。对于坏死、感染范围广泛且感染严重者，需做胃造瘘及营养性空肠造瘘。术后即日开始用生理盐水持续腹腔灌洗，灌洗液每日12000～15000 ml［3］。术后3～5天，每4 h腹腔灌洗1次，每次2000 ml。术后5天灌洗次数依病情而定。SAP第一次清创引流术后，经过一段时间，胰腺及胰周而发生引流不畅，需再次手术清创灌洗引流，其指征为：（1）患者再度发热，体温＞38.5 ℃，持续3～5天，WBC≥15.0×109/L。经胰床引流高热不退，又无胰外器官感染灶；（2）腹痛，腹胀，有腹膜炎体征或腹膜后感染的表现；（3）胰床灌洗引流管受阻或引流物黏稠，有较多的坏死组织块、脓团或血性混浊物增多；（4）CT动态观察提示有胰周坏死、肿胀。凡伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎，应该急诊手术或早期手术，目的是为了解除胆道梗阻，必要时，行小网膜胰腺区引流术。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前行胆石症手术，以免再次诱发胰腺炎。
2.4 中药 不要忽视中药治疗SAP，如用大黄、芒硝外敷脐部，每日连续敷用，大黄15 g捣碎，芒硝20 g，注射用水100 ml及纱布2块共浸泡30 min后取纱布外敷脐部，每昼夜更换1次，连用1周为一疗程。保守治疗SAP实用、，方法简单，效果确切。
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1 朱斌，孙家邦，张健.暴发性胰腺炎治疗关键探讨.实用外科杂志，2003，23：53-55.
2 秦仁义，高军.重症急性胰腺炎的治疗现状.腹部外科，2005，4：204-206.
3 张圣道，雷若庆.重症胰腺炎治疗的争论、进展和发展趋势.中国实用外科杂志，2002，22：22-23.
