新生儿蛛网膜下腔出血高危因素影像学检查及预后分析

【关键词】  影像学

    新生儿蛛网膜下腔出血（SAH）是新生儿颅内出血（ICH）中发病率最高的一种。2001年10月～2003年10月在我科诊治经CT证实为新生儿ICH 78例，其中SAH 60例（76.9%）。本文就其60例SAH发病高危因素、头颅CT征象及预后分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我科收治60例新生儿SAH均在疑诊后3～48 h内行头颅CT扫描证实为SAH。60例中男42例，女18例。发病日龄1天37例，＞1天23例；出生体重＜2500 g 30例，2500～4000 g 26例，＞4000 g 4例。早产儿25例（胎龄＜32周9例，32～37周16例）。胎头负压吸引19例，剖宫产11例，产钳助产6例，分娩24例。

    1.2  方法  头颅CT检查全部病例采用美国Prospeed AI螺旋CT进行头颅横断扫描，以OM线为基线，层厚10 mm无间隔扫描10层平扫。49例治愈患儿均做CT复查（6个月1次至CT结果正常为止）。所有患者出院后定期随访2年。

    1.3  统计学方法  计数资料比较采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  SAH与窒息及分娩方式的关系  本组病例中生后有窒息史50例（83.3%），胎儿宫内窘迫23例（38.3%），合并HIE 31例（51.7%）；可见窒息缺氧是引起新生儿SAH最主要的高危因素。足月儿有窒息史28例（46.7%）、早产儿有窒息史20例（33.3%）；说明缺氧在足月儿和早产儿对新生儿SAH的发生起同等重要的作用。有难产史38例（63.3%），说明产伤是另一个引起新生儿SAH的高危因素；其中足月儿有难产史24例（40%），而早产儿有难产史12例（20%），将两者分别进行比较，显示差异无显著性，可见产伤在足月儿和早产儿SAH的发生中都不可忽视（χ2=2.534，P＞0.05）。

    2.2  SAH CT影像特征  检查时间均在3～48 h内，CT征象显示镰刀征15例（25.0%），即以后纵裂向后一直延伸至枕叶表面蛛网膜下腔的镰刀形高密度影。显示三角征28例（46.7%），即在纵裂区的底向颅外、尖向颅内的三角形高密度影。镰刀征、三角征同时出现12例。无镰刀征、无三角征而又表现为侧裂池、前后纵裂池高密度影17例（28.3%），见表1。表1  SAH CT征象  例（略）

    3  预后

    29例单纯型SAH治愈27例（93.1%），其中1例死亡，原因是由于合并先天性支气管食管瘘。31例合并HIE型SAH治愈22例（71.0%），显示单纯型治愈率高于合并HIE型。49例SAH治愈患儿随访2年，其中26例单纯型SAH经CT复查出血完全吸收，1例（3.8%）出现神经系统后遗症（脑积水），15例合并HIE型SAH经CT复查完全吸收及缺氧缺血改变恢复正常，7例（31.8%）出现神经系统后遗症（脑性瘫痪4例，婴儿痉挛症1例，癫痫2例）。将两表分别比较，显示合并HIE型的SAH出现后遗症的可能性明显高于单纯型SAH（χ2=5.107，P＜0.05）。本组SAH 60例中，有25例早产儿（胎龄32周9例，32～37周16例），其中轻重度窒息20例（80%），合并HIE型SAH 31例，且中重度HIE 21例（67.7%），可见合并早产、HIE也是本组SAH预后不佳的原因所在。

    4  讨论

    SAH是指脑表面血管破裂出血，血液进入蛛网膜下腔。出血原因在新生儿主要为缺氧及产伤所致［1］。其中缺氧为主要高危因素。早产儿因其肝脏合成凝血因子功能尚未完善，特别在合并宫内窘迫等缺氧情况下，脑组织发生充血、水肿，血管壁通透性增高引起渗血或出血，加之缺氧还可使肝脏合成凝血因子功能低下而加重出血。产伤是引起新生儿SAH的另一个高危因素，常见于有难产史的足月儿。缺氧使毛细血管的通透性及脆性增加，当受到机械牵拉时更易破裂出血。上述各种因素可以同时存在造成新生儿SAH，因此预防本病的关键，首先是加强产前检查及保健，防止早产，分娩期加强胎儿监护，对异常胎位、胎儿宫内窘迫等异常情况应适当放宽剖宫产指征，尽量减少产钳助产及分秒必争地抢救新生儿窒息。

    新生儿SAH多数临床表现不典型，对凡疑SAH者应尽早行头颅CT扫描，以便早期。其CT的检出率大约80%～100%。随着时间延长血液稀释和红细胞溶解，在出血4～5天内可因密度降低而使假阴性增加，故扫描应在疑诊后48 h内尽快进行［2］。本组病例均发病3～48 h内经CT扫描证实为SAH。在60例SAH征象中，出现镰刀征或三角征43例（71.7%）。出血后红细胞因卧位而沉降于脑池内较低处即后纵裂池。当蛛网膜下腔出血时后纵裂池与上矢状窦共同显示为三角形高密度影，即三角征。因在侧脑室体部水平以下。上矢状窦逐渐增宽直至扩张为窦汇，与两侧后纵裂池易于区分，所以SAH时，后纵裂池高密度影在中线处向外分离表现为镰刀形高密度影，即镰刀征。此两征出现与出血部位出血量及出血时间有关。少量出血时仅有一征出现。笔者认为，三角征和镰刀征对新生儿SAH的诊断有价值。若两者同时出现则意义更大。新生儿SAH预后关键在于早期治疗。这是减少后遗症的重要环节。单纯型SAH治愈率高，预后良好，但SAH出血量多或合并中重度HIE者也会不同程度的脑损伤后遗症产生，因此，能有效预防本病发生是至关重要的。

    ［］

    1  金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，635.

    2  曾昭祥.蛛网膜下腔出血临床CT与脑脊液检查对比分析.脑与神经疾病杂志，1996，1：57.