甲状腺次全切除术后严重并发症的预防

【关键词】  甲状腺功能亢进症；围手术期医护；甲状腺切除术；手术后并发症

    ［摘要］  目的  探讨甲状腺功能亢进的围手术期，降低严重并发症的发生。方法  98例经内科治疗无效的患者，经充分的术前准备后行甲状腺次全切除术。结果  患者全部治愈出院，无甲状腺危象、声音嘶哑等严重并发症发生。结论  术前充分完善的检查，术中仔细操作，配合用药，可以减少和避免并发症的发生。

    ［关键词］  甲状腺功能亢进症；围手术期医护；甲状腺切除术；手术后并发症

    对经药物和放射碘治疗无效的甲状腺功能亢进（甲亢）的患者常需外科手术治疗。甲状腺次全切除术是最有效的治疗方法。但需要充分完善的术前准备、手术时精心操作、手术后精心处理，才能避免甲状腺危象等严重并发症发生。本文就我院1994~2005年98例住院患者的临床资料分析报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共98例，女61例，男37例。年龄26~56岁，患病时间10个月~11年，平均31个月。患者中合并心脏病8例，甲状腺Ⅱ度肿大72例，Ⅲ度肿大26例，均具典型的甲状腺功能亢进的临床表现，主要表现为心慌、易激动、多汗、怕热、消瘦等。

    1.2  术前准备  甲亢患者首先全面检查，住院前口服他巴唑10mg，每天3次，连服3个月，使T3、T4下降或接近正常。如果心率＞90次/min，加服心得安，剂量自40mg，每天4次开始，以后随脉率变化调整剂量，使患者心率降到90次/min以下，或静坐时脉率较用药前减少25%，维持数日。术前2周开始口服复方碘化钾溶液，每天3次，第一天3滴/次，以后每日每次增加1滴，至16滴维持其剂量。手术前要求达到：（1）患者情绪稳定，睡眠良好；（2）脉率≤90次/min；（3）基础代谢率＜+20%。必要时口服镇静药如安定等，以消除患者紧张、恐惧心理。

    1.3  麻醉选择  采用局部麻醉加强化麻醉64例，颈丛神经阻滞麻醉26例，全麻8例，多数患者处于清醒状态，以便配合手术时及时了解声带功能。

    1.4  手术方法  取距胸骨柄二横指弧形切口，切开皮肤，逐层分离止血，充分显露甲状腺组织，用7号丝线缝扎腺体进行牵拉，有利于显露甲状腺上极。避免切断胸锁乳突肌，在远端甲状腺腺体背面分离结扎甲状腺下动脉主干，熟知喉返神经解剖和变异，缝扎不要过深，方向与神经走向平行，切除范围一般85%~90%，注意避免损伤甲状旁腺组织。

    1.5  术后预防措施和方法  术后应密切观察患者的（1）心率、血压、呼吸、体温；（2）切口渗出情况，床旁应备气管切开包，如果发现继发出血压迫气管，导致呼吸困难者应立即解除；（3）对甲亢性心脏病患者应给予心电监测，以防不测。术后用药注意：（1）复方碘化钾溶液，自16滴/次，每天3次开始，逐日逐次递减1滴，至3滴/次时停药；（2）术后镇痛，强痛定100mg，必要时肌注；（3）睡前使用安定，使患者充分睡眠、情绪稳定；（4）皮质激素术中或术后3天内使用，常规应用地塞米松10mg；（5）术后3天常规使用止血药物；（6）应用抗生素，预防切口感染；（7）切口负压引流3天。

    2  结果

    本组病例全部治愈出院。并发切口出血2例，轻度呛咳3例，低钙抽搐2例。无甲状腺危象和喉返神经损伤。

    3  讨论

    3.1  甲状腺危象的预防  多数学者认为甲状腺危象与肾上腺皮质功能衰竭在临床上表现相似［1］，而且对皮质激素的反应良好。甲状腺激素与肾上腺皮质激素在体内相互拮抗、协调达到平衡，当T3、T4高于正常，皮质醇虽在正常范围内，但已表现为相对不足，二者失衡。当T3、T4高于正常，而皮质醇明显下降时说明明显不足。如果二者均在正常范围时，患者受体对皮质激素的敏感度降低，临床上表现为皮质激素缺乏，出现甲状腺危象。患者应用他巴唑来治疗其作用机制是通过抑制过氧化酶［2］，阻止碘离子氧化、酪氨酸碘化及碘化酪氨酸耦联，从而阻止T3、T4合成，抑制体内淋巴细胞产生自身抗体，减轻甲亢症状。T3、T4下降，反馈性引起TSH分泌增加，引起腺体组织和血管增生。腺体增大，质软而脆，复方碘化钾溶液作用是抑制甲状腺素的释放和合成，抑制甲状腺素球蛋白水解酶阻止释放，抑制过氧化酶而阻止酪氨酸碘化。使用碘剂还可以使腺体缩小变硬，减少血管及脆性，从而减少术中出血，在心率＞90次/min时，应配合使用心得安来达到减慢心率的目的［3］。

    3.2  喉返神经损伤的预防  喉返神经损伤是甲状腺次全切除术后严重并发症之一，一侧喉返神经损伤引起患者声音嘶哑，双侧损伤引起患者失音，严重时可引起呼吸困难甚至窒息。喉返神经损伤的常见部位是甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角前方、下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面处，该区有丰富的网状血管组织。手术时，损伤甲状腺下动脉上行分支或网状血管组织，造成出血，为止血，钳夹或缝合过深或缝扎组织过多，都易造成进入下咽缩肌下方的喉返神经损伤。常见的有：（1）神经切断，为永久性损害，及时发现后对端吻合；（2）神经结扎，术中发现7例声音改变，及时松解缝线；（3）术中直接损伤或牵拉神经；（4）手术时无直接损伤，但术后发现有喉返神经麻痹症状，可能由于组织水肿、血肿压迫或神经缺血引起。因此预防喉返神经损伤时应注意：（1）保留甲状腺后包膜完整,尽量不要剥离；（2）甲状腺侧叶内侧和上极切除平面不要靠后，使残余甲状腺略扁而薄，止血时用丝线缝合内外侧包膜，不宜将外侧包膜直接缝合在喉气管交界处的气管前筋膜上；（3）出血过多时，避免大块钳夹，钳夹和缝扎平面不超过气管平面；（4）非全麻手术患者，可随时发现声音改变，即使是轻微声音嘶哑，也应全程显露喉返神经。

    3.3  甲状旁腺功能损伤的防治  甲状腺手术有时可伤及甲状旁腺或误切之。本组2例术后低钙抽搐，经补钙3天后症状消除，无持久性甲状旁腺功能低下。预防措施主要为：（1）处理甲状腺下极，远离甲状腺下动脉主干结扎，紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支；（2）显露甲状旁腺，如果误切，立即种植。（3）避免直接损伤腺体。

    ［］

    1  任少平，王崇树，郑慧玲，等.甲亢围手术期T3、T4与皮质变化的临床研究.实用外科杂志，1998，18：155.

    2  立家泰.临床药，第2版.北京：人民卫生出版社，1998，1024.

    3  Kasuga Y,Sugenoya A,Kobyashi SI,et al.Clinical evaluation of the response to surgical treatment of graves disease.Surg Gyhecol Obstet,1990,170:327.