院前多发伤的诊断与处理

【关键词】  发伤

    随着社会、业、建筑业的飞速，意外事故导致创伤的发生率逐渐增多，在我国每年死于创伤人数约十余万人，伤数达百万人之多，创伤已成为继心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病之后的第四位死亡原因。其中对伤员生命威胁最大的是多发伤，多发伤约占创伤的1%~1.8%［1］。因此，如何提高多发伤的救治已成为急诊医学和创伤医学的一个重要课题。

    1  多发伤的定义

    多发伤是指同一致伤因子引起的两处以上解剖部位及脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤是指两个或两个以上致伤因素引起的创伤；多处伤是指同一解剖部位及脏器的两处以上的创伤。

    2  多发伤的病情特点

    （1）伤势重，病情变化快，应激反应严重，死亡率高。（2）各部位的创伤具有不同表现和危险性,伤情复杂,处理棘手,且易漏诊与误诊。（3）休克发生率高。（4）多合并严重的低氧血症。（5）并发症及感染率发生率高。

    3  多发伤诊断

    多发伤诊断应简捷、快速、全面、灵活，可采用边诊断边处理，必要时可先处理后诊断，不应耽搁救治时间。

    3.1  迅速判断伤员有无紧急威胁生命的征象，需注意3种可迅速致死而可逆转的严重状态［1］  （1）通气障碍，以呼吸道梗阻最为常见。不先解决呼吸障碍，其他任何抢救措施都将无济于事。（2）循环障碍，包括低血容量、心脏停搏及心泵衰竭。（3）未控制的大出血。

    3.2  进一步检查  在伤员的致命征象得到初步控制后，就必须进一步检查，包括病史采集和体格检查。

    3.2.1  病史采集  意识清醒者可询问伤者本人，意识障碍者可询问现场目击者，了解致伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、有无昏迷史等。

    3.2.2  体格检查  为全面而不遗漏重要的伤情，现多采用国内外提倡的“CRASH PLAN”方案，即：C（Circulation）表示心脏以及心血管循环功能，R（Respiration）表示胸部及呼吸功能，A（Abdomen）表示腹部脏器损伤，S（Spine）表示脊柱及脊髓损伤，H（Head）表示颅脑损伤，P（Pelvis）表示骨盆损伤，L（Limbs）表示四肢损伤，A（Aterlies）表示动脉损伤，N（Nerves）表示神经损伤。通过上方案进行有序的检查，几乎都可以确定多发性损伤。

    4  现场急救处理

    创伤后1 h被称为创伤的“黄金时间”，所以初期救治显得尤为重要，初期救治的正确与否，直接关系着后续院内的成败。

    4.1  做好现场组织分工工作  主要用于群伤时，其内容主要包括以下三方面：（1）迅速抢救伤员；（2）尽可能排除危险障碍物和不利于救治的危险因素；（3）调动机动力量参与救治。

    4.2  现场具体救治措施  （1）保持呼吸道通畅，清除口腔内分泌物及呕吐物，给氧，必要时给予人工呼吸或气管插管。（2）对心脏停搏及呼吸停止者应紧急施行胸外按压及人工呼吸进行复苏。（3）控制明显外出血，一般采用加压包扎伤口，抬高伤肢可达到止血目的，必要时使用止血带，使用止血带应正确操作和注明上止血带时间，以免造成继发损伤及肢体缺血坏死。（4）防治休克：对于有创伤性和失血性休克征象者，突出表现有5P即皮肤苍白（Pallor）、冷汗（Prespiration）、虚脱（Prostration）、脉搏细弱（Pulselessness）、呼吸困难（Pulmonary dificiency）［2］，应迅速建立静脉通道进行补液并给予抗休克治疗。有伤肢应给予固定，减轻疼痛；对疑有骨盆骨折者，应在上肢建立静脉通道，不宜选在下肢，必要时使用休克裤。（5）颅脑外伤昏迷者，应将头偏向一侧防止呕吐物反流造成误吸，同时可给予高渗利尿试剂或脱水剂防止脑水肿。开放性颅脑损伤有脑组织溢出者，应注意保护溢出的脑组织，切不可对伤口加压包扎，对外耳道及鼻腔有血性液体流出，疑有脑脊液漏时，严禁堵塞。（6）开放性气胸，应迅速将其封闭，变成闭合性气胸，同时采用简易排气法（即在胸腔穿刺针或大号针头的尾部紧扎上一个尖端剪一个小洞的橡胶指套，在锁骨中线第二肋骨刺入排气）；也可用注射器直接穿刺排气，防止张力性气胸。出现边枷胸，浮动胸壁范围较小，反常呼吸运动较轻者，可采用加压包扎。（7）腹部开放性损伤有肠管溢出，不可将其回纳腹腔内，可用消毒碗或大块敷料严密将其盖住。病人应取仰卧位，用衣物垫于膝后，使髋膝呈半屈状，并嘱伤者避免增加腹内压的动作。（8）肢体骨折者，应先包扎伤口，对骨折端露出者不可试行复位，以免污染带入伤口深部，对伤后畸形的伤肢，一般应保持其伤后的姿势，做临时夹板固定。对于断肢伤者，断肢的近侧端用清洁敷料加压包扎，以防大出血，尽量不用止血带；对于断离肢体，断面用消毒敷料覆盖包扎，减少感染，并设法用干燥冷藏方式保存。（9）对疑有脊柱损伤，尤其疑有颈椎损伤者，因其骨折多不稳定，搬运不当可造成继发脊髓损伤，造成截瘫。现场可使用颈托固定且搬运时小心，保持整个向躯干呈平抬姿势，使用平板担架，以免搬动不当或运输途中造成脊髓继发损伤。

    躯体任何部位异物（包括锐器及钝性棍棒等）穿透伤，除气道受压导致呼吸困难者，均不应现场拔除，应待到院内取出，以免盲目拔出后导致不能控制的大出血。

    4.3  转运  是现场急救的一个重要环节，多发伤伤员病情危重，初步救治后应尽快到院内进行手术等处理，途中应更注意做好救治工作，防止伤员病情恶化；同时与院内急诊科联系，汇报伤者病情，提前调请相关科室到位，并做好相应的抢救准备，提高多发伤患者抢救成功率。

    ［］

    1  王一镗.急诊医学.北京：学苑出版社,2002,178，210.

    2  何梦乔,钟后德,毛仁忠.实用急救学.上海：上海医科大学出版社，1998，105.