Snodgrass手术治疗小儿尿道下裂48例体会

【关键词】  Snodgrass手术

    　　小儿尿道下裂在临床上的手术方法很多，在临床上所使用的就有200多种，每种术式各有优缺点，一种术式不能适用于所有类型尿道下裂的矫治。但是各种手术的最终目的均要求必须达到功能及外观上最大限度地接近正常。Dr.Snodgrass于1994年首先尝试将尿道板中线切开卷管的尿道成形术应用于远端尿道下裂患儿，并获得了优异成绩［1,2］。虽然许多学者担心切开处会形成瘢痕组织使得尿道管腔缩小，但追踪1年后并没有出现此种现象。后又有学者提出将其用于远端尿道下裂的矫正，成功率高达85%［3］。此后，该手术方法又先后应用于复杂尿道下裂及再手术的尿道下裂患儿，并以其良好的手术效果和相对简便的操作过程获得了迅速推广［4］。我院2003年6月开始至今使用Snodgrass手术尿道下裂患儿48例，取得了较好的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组48例患儿，年龄18个月~13岁，其中阴茎头及冠状沟型9例，阴茎体型36例，阴囊型3例;有19例合并轻~中度阴茎下曲畸形（根据手术中包皮脱鞘后所见），再次手术者4例。

    1.2  术前准备  术前3~5天每天用温开水加肥皂清洗会阴部1次，并用1：2的聚维酮碘液坐浴会阴部10 min，聚维酮碘液1 ml用注射器由原尿道口内注入后尿道（再次手术的均为尿瘘，也分别以聚维酮碘液由成形后的尿道口及瘘口注入）。

    1.3  手术方法  阴茎头缝牵引线，在阴茎头顶部沿尿道板两侧平行切开至原尿道口，切口近端绕尿道开口后会合，切口呈“U”形，沿已切开的尿道板稍做游离，然后尿道板正中纵向切开，深至白膜。正中切开后的尿道板伸展后其宽度可得到明显扩展。从平行切口两侧距冠状沟0.5 cm环形切开包皮，脱套式分离阴茎皮肤至阴茎根部。行人工阴茎勃起试验，如仍有阴茎下曲者，在阴茎背侧纵向切开阴茎白膜后折叠缝合白膜，矫正阴茎下曲。从原尿道口插入8F~10F硅胶尿管至膀胱，用6-0可吸收线将尿道板包绕尿管缝合至阴茎头中上段行成远端尿道。游离阴茎背侧皮下组织或尿道板两侧的邻近皮下组织覆盖于成形的新尿道腹侧，将阴茎头翼状成形后缝合，背侧包皮纵向切开转移至腹侧加以修剪后缝合切口。用阴茎头牵引线固定尿道支架管引流尿液，本组病例全部未行膀胱造瘘。最后用自制的弹力网状敷料适当加压包扎阴茎。术后静滴抗生素1周，夜间口服镇静止痛药及己烯雌酚抑制阴茎夜间勃起5~10天，减轻由此引起的伤口疼痛渗血。术后9~14天拔除尿道支架管，并保留自制的弹力网状敷料，防止阴茎水肿。拔管后根据排尿情况行前尿道扩张。术后随访6~18个月。

    2  结果

    本组使用Snodgrass手术矫治尿道下裂的患儿48例，一次手术成功44例，成功率91.7%，全部患儿手术后阴茎外观满意，尿道开口于阴茎头部前端，呈裂隙状，无尿道狭窄。4例患儿术后并发尿瘘（8.3%），尿瘘部位主要发生在冠状沟附近。其中1例于术后经尿道扩张，3周后尿瘘自行愈合，其余3例分别于术后半年行尿瘘修补而治愈。

    3  讨论

    Snodgrass手术的操作关键是尿道板中线切开，并包绕支架管缝合形成新的尿道。随着对尿道板的进一步认识和对形成阴茎下曲的原因的深入研究，多数学者认为，引起阴茎下曲的原因主要是发育不良的尿道海绵体所形成的纤维组织以及异常固定的皮肤、浅筋膜。其中造成阴茎下曲最重要的因素为尿道板两侧的纤维柱，因此认为切除尿道板以纠正阴茎下曲是没有必要的［5］。Dr.Duckett认为多数阴茎下曲通过解剖阴茎皮肤、浅筋膜，切除尿道板两侧纤维柱后可以得以伸直，通过以上处理仍有下曲者可用背侧的白膜折叠而纠正阴茎下曲。这也是近年来Snodgrass手术应用于各型尿道下裂并得以推广的原因之一。尿道板是从原尿道口伸展至阴茎前方的尿道黏膜，具有良好的血液供应，Snodgrass手术保留了尿道板，使成形的尿道完整、连续。而尿道板中线切开处在愈合时是依靠两侧切缘上皮细胞移行覆盖创面，避免了缝合后瘢痕形成所造成的狭窄。另外，新尿道在背侧一半是完整而连续的上皮组织结构，腹侧缘采用纵向缝合，愈合时不会产生环形的瘢痕狭窄环，所以该手术方式发生尿道狭窄的机会很小，但笔者认为还应做预防性的前尿道扩张，每周1~2次。手术中尽量避免损伤较大的血管，尽量少用丝线结扎，笔者采用的是双极电凝止血，对预防手术后的皮瓣坏死及尿瘘效果较好。通过，体会到Snodgrass手术具有以下优点:（1）手术操作简便，手术时间明显缩短。本组病例在初期开展Snodgrass术时，因操作不熟练，平均手术时间在120 min左右，后期的病例手术时间缩短到60~80 min左右。（2）术后阴茎外观满意，尿道开口正位，尿道口呈垂直裂隙状，更接近正常外观。（3）Snodgrass手术利用了尿道板，得以留下较多的阴茎皮肤和包皮，利于阴茎切口的覆盖，同时为术后并发尿瘘的患儿提供充裕的修补材料。（4）手术并发症少，只要手术操作得当，病例选择得当，一期手术成功率可达90%以上。（5）可结合在阴茎背侧纵向切开阴茎白膜后折叠缝合白膜对尿道下裂行Ⅰ期手术。当然，Snodgrass手术也不能完全替代其他术式而用于各种类型的尿道下裂。对于尿道板严重发育不良、严重阴茎下曲纠正后估计尿道板相对过短以及多次手术后尿道板处瘢痕增生严重的病例仍应避免使用Snodgrass手术。

    ［］

    1  Snodgrass W.Tubularized,incisde plate urethroplasty for distal hypospadias.J Urol，1994，151:464-465.

    2  Snodgrass W,Koyle M,Manzoni G,et al.Tubularized,incised plate hypospadias repair:results of a multicenter experience.J Urol,1996，156:839-841.

    3  Snodgrass W,Koyle M,Manzoni G,et al.Tubularized,incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias.J Urol,1998，159:2129-2131.

    4  Borer JG，Bauer SB，Peters CA，et al.Tubularzed incised plate urethro-plasty:expand use in primary and repeat surgery for hypospadias.J Urol，2001，165（2）:581-585.

    5  薛冬，张炜.尿道板纵切卷管尿道成形术小儿尿道下裂.中华小儿外科杂志，2004，25（5）:425-426.