老年人硬膜外麻醉128例分析

【关键词】  老年人

　　目前，我国60岁以上的老年人口已过亿，占全国人口10％左右，并以每年3％的速度递增，需要手术的老年病例也随之增加。老年人在生理和疾病上有自身的特点，如身体组织和器官的结构和功能的退行性改变、各种疾病的产生等，都会对手术麻醉造成影响，需引起麻醉医师的高度重视，我院近年来为128例老年患者实施了连续硬膜外麻醉，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  128例老年患者中，男87例，女41例。ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。60~70岁63例,70~80岁53例,80~90岁11例,90岁以上1例。年龄最大92岁。术前有一种或一种以上内科疾病84例（65.63%），包括心电图异常61例、冠心病16例、高血压心脏病13例、慢性支气管炎伴肺气肿11例、肺心病3例、糖尿病4例、贫血6例。128例中急诊手术28例（21.88%）。按手术种类计：上腹部手术25例,下腹部手术20例,盆腔前列腺手术37例,疝气手术14例,下肢手术14例,其他18例。平均手术时间2.33h。

    1.2  麻醉前准备  术前对患者并存的某些内科疾病进行相应治疗。

    1.2.1  高血压  若非急症手术，高血压患者术前经内科治疗，使血压降到（160~170）/（90~100）mmHg，并将抗高血压治疗持续到麻醉前。

    1.2.2  冠心病  麻醉前由内科诊疗，控制心率和血压，纠正心律不齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，保持患者安静。

    1.2.3  呼吸道感染  对呼吸道细菌感染者选用广谱抗生素控制感染，伴支气管扩张者控制炎症，纠正营养不良等，改善全身情况和呼吸功能。2周后再行手术。

    1.2.4  糖尿病  围术期反复控制血糖在9mmol/L左右，同时术中输注平衡液。补充葡萄糖可根据血糖情况，同时按比例给予胰岛素（胰岛素1u∶葡萄糖2~5g）。血糖＞14mmol/L时，静注胰岛素5~10u，并反复检测血糖。

    1.3  麻醉方法  麻醉前禁食禁饮12h,进入手术室后,常规进行连续ECG、BP、HR和SpO2监护,建立2条有效静脉通道,并面罩吸氧。麻醉前用药,术前用药为鲁米那0.1g,阿托品0.5mg。麻醉操作：本组患者全部采用侧入法或旁正中穿刺技术，根据手术部位不同选择穿刺点为T8~9或T9~10、T11~12或T12~L1,置管4cm。穿刺置管成功后，先给试验量2%利多卡因2~3ml,观察5~10min，确无全脊麻征象及局麻药不良反应后,根据麻醉阻滞平面与全身情况采取小剂量多次追加麻醉药（每次利多卡因3ml，共3~5次）。麻醉起效时间5~10min，达到手术要求平面时间12~20min，术中需要辅助用药者19例（14.84%），一般给哌替啶30mg肌注。

    1.4  结果  密切观察患者生命指征，术中患者血压均有不同程度下降,使用麻黄碱3~9mg使血压控制在130/80mmHg左右,心率下降到60次/min以下22例,经阿托品0.3~0.5mg静注后心率回升至80~100次/min。

    2  讨论

    术前必须详细了解患者的机体状况，对全身情况做出评估，对并存疾病进行治疗和控制，使身体状况达到或接近正常。针对不同手术类型和患者不同情况，术前应拟出系统麻醉方案，对可能出现的各种情况做出预测和处理准备。

    老年患者韧带常有纤维化和钙化改变，同时有椎体肥大、骨质增生，伴硬膜外腔狭窄等，穿刺点采用侧入法或旁正中穿刺技术更为可靠。老年患者硬膜外腔常伴有静脉丛充血，穿刺针和置管易损伤出血，引发硬膜外血肿等并发症，穿刺动作和置管动作宜轻柔准确。多数老年患者麻醉覆盖平面较青壮年宽，中高段硬膜外阻滞麻醉选择穿刺点应较青壮年低1~2个节段。硬膜外麻醉用于阻滞麻醉平面要求较低的手术一般是安全的，例如老年人经尿道前列腺电汽化术（TVP）、下肢骨折、会阴部手术等，硬膜外麻醉可以减少患者术中心肌缺血,对心脏有保护作用,有利于老年患者［1］。

    对老年患者麻醉管理也复杂得多，老年人由于脏器功能退化,器官实质细胞减少，间质细胞相对增多，呼吸循环功能明显减退，存在潜在的低氧血症,加上营养不良、血容量不足及并存疾病的影响，生理调节能力差，对麻醉耐受力降低，危险性增大。在麻醉诱导过程中,要仔细观察,同时监测循环的变化,严防局麻药用药过量，约有5%的老年患者在硬膜外腔输注局麻药3~8ml即可满足手术要求。

    老年患者体液总量减少,常有血容量不足，加之心血管贮备能力下降,对失血、失液耐受力差。硬膜外麻醉使阻滞区血管扩张,回心血量减少,给麻醉药15~30min左右易出现血压下降。因此,术前应尽量纠正低血容量及电解质紊乱,麻醉开始时,输入平衡液500~1000ml,可以防止低血压。术中应根据失血、失液量,及时补充血容量，力求血压平稳。高血压患者应维持血压不低于基础血压的30%,否则要辅以升压药。

    硬膜外麻醉不能阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经,因此不能抑制手术对腹腔脏器引起的牵拉反应,患者可出现明显不适（恶心、呕吐、鼓肠等），可以辅以哌替啶30mg肌注。同时老年人迷走神经反射亢进［2］,易出现平均动脉压（MAP）下降和心率（HR）减慢,应及时纠正。

    胆囊手术时应注意胆―心反射，心脏受T2~8脊神经支配，胆囊受T4~9脊神经支配，T4~5脊神经处二者有交叉，胆囊胆道部位迷走神经分布密集,在游离胆囊床、牵拉胆囊颈及探查胆道时,可发生胆―心反射,引起反射性冠状动脉痉挛,血压下降,心肌缺血,易发生心律失常,严重者可发生心脏骤停［3］。术中应注意轻柔操作。用1%利多卡因注射于胆囊三角内，做神经阻滞封闭，可以减少胆―心反射发生率。

    多数老年患者的痛阈与青壮年无差别，麻醉须重视止痛。老年患者用药后起效较慢，不可因盲目追加用药量，宜采用小剂量分次给药原则，在确信穿刺成功的情况下，需耐心等待，反复测试平面，待麻醉效果确切后施行手术。

    总之，术前充分准备,与患者及家属密切配合,完善各种抢救措施,术中仔细监护,合理用药,可以最大限度地保障手术安全，达到目的。

    【】

    1  杭燕南.当代麻醉与复苏.上海：上海技术出版社,1994，101-102.

    2  刘国斌.老年患者麻醉临床体会.黑龙江医学，2003,27（5）：398.

    3  林水雄.胆道循环骤停17例分析.中华麻醉学杂志,1987，7（3）:176-177.