腹腔镜手术治疗卵巢囊肿临床分析

【关键词】  腹腔镜手术

　　腹腔镜手术以其创伤小、出血少、恢复快等优点正越来越广泛地应用于妇科手术领域，我院自2002年开始开展妇科腹腔镜手术，其中一部分应用于卵巢囊肿的，取得了较满意的临床效果。现将我院近年来开展的184例与同期开腹卵巢囊肿开腹手术进行相关比较分析。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  病例来源于2002年1月~2004年1月我院收治并经病理确诊为卵巢良性肿瘤的患者共250例，年龄17~49岁，平均36.5岁,其中剖腹手术治疗66例为剖腹手术组,腹腔镜手术治疗184例为腹腔镜组。两组年龄、婚姻史、孕产次差异无显著性，具有可比性。所选病例患者具有同样手术指征。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  腹腔镜组  均在硬膜外麻醉下施术，使用Snake电视腹腔镜手术系统。CO2气腹压力设为12mmHg。单极电凝功率设置为80~85W。脐部穿刺孔为10mm，双侧下腹穿刺孔为5mm或一侧为5mm，另一侧为10mm。根据患者年龄、囊肿性质、大小分别行卵巢囊肿剥离术，卵巢切除术，附件切除术。

　　1.2.2  开腹手术组  采用硬膜外麻醉下，按常规开腹手术，分别行卵巢囊肿剥离术、卵巢切除术、附件切除术及卵巢囊肿穿刺术。

　　1.2.3  统计学方法  将两组病例进行手术时间、术中出血量、术后病率、术后住院天数比较，数据采用均数±标准差（x±s）和百分率表示，采用医用统计软件2.0版进行统计学检验，两组均数差别用t检验。组间两率差别用χ2检验。

　　2  结果

    两组手术共250例，手术全部成功，腹腔镜手术中无一例中转开腹，无一例恶性肿瘤。

　　2.1  腹腔镜组与开腹组术中及术后资料比较  见表1。

　　表1  两组术中及术后资料比较  （略）

　　2.2  两组患者手术时间比较  从表1可见，腹腔镜手术组，手术时间为（74.97±22.04）min。开腹手术组手术时间为（70.66±20.21）min。两组差异无显著性（P＞0.05）。

　　2.3  两组患者手术中出血量  从表1可见，腹腔镜手术中出血量为（7.70±17.62）ml。开腹手术组，手术中出血量为（50.77±47.38）ml。两组间差异具有非常显著性（P＜0.01）。

　　2.4  两组患者术后住院天数  从表1可见，腹腔镜手术组患者术后住院天数为（5.18±2.38）天，开腹手术组住院天数为（9.47±3.25）天。两组比较差异具有非常显著性（P＜0.01）。

　　2.5  两组患者术后病率  将术后24h体温间隔4h 2次38℃以上定为术后病率。从表1可见，剖腹手术组有24例，发生率为36.36%，腹腔镜组6例，发生率为3.26%，经统计学检验，两组差异具有非常显著性。

　　本资料中所选取病例中开腹组术后常规预防性应用抗生素静滴5天，而腹腔镜组常规预防性抗生素静滴3~5天,前者导尿管留置24h，后者术后放置导尿管，术毕即拔除，前者术后伤口疼痛平均3~4天，后者伤口疼痛1~1.5天。

　　3  讨论

　　3.1  术前的病情评估  盆腔肿块的手术途径既往采用开腹手术。腹腔镜的为卵巢良性肿瘤的手术提供了非开腹途径。随着器械及技术的不断改进和提高，电视腹腔镜手术在妇产科的适应指征不断增加，并且它具有损伤小、恢复快、住院时间短等优点，国外已逐渐用它代替妇科的大部分剖腹手术，如良性附件囊肿、异位妊娠、输卵管性不孕、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症及子宫肌瘤的手术。由于卵巢囊肿的复杂性，因此术前评估肿物性质及镜下确诊，是选择腹腔镜手术的关键。本资料中所选病例术前均进行仔细的三合诊检查，了解肿块大小、形状、质地、活动度及其与周围脏器关系。良性肿瘤一般呈圆形或椭圆形，边界规整，表面光滑，囊性可活动，往往单侧性，同时分析患者病史及年龄与卵巢内分泌功能状态的关系，再结合患者肿瘤标记物及B超影像学表现，基本能判断该卵巢肿块的良恶性。同时对镜下所见进行综合判断。良性肿瘤镜下多表现为单侧，完全囊性或囊性为主，表面光滑，无粘连，一般无腹水。经过上述分析步骤，本文所选病例经术后病理证实无一例恶性肿瘤。

　　3.2  腹腔镜手术的优越性  从表1中可以看出，腹腔镜组患者术中出血、术后病率和术后住院天数明显少于剖腹手术组，差异有非常显著性。充分说明腹腔镜手术用于卵巢良性肿瘤治疗具有术中出血少、术后病率低、术后住院日短的优点。同时具有术后疼痛小，无需留置导尿管，静脉补液时间短等患者易于接受的优点。但由于开展时间尚短，手术技术与配合及手术器械方面的原因，手术时间与开腹手术相比尚无明显区别。随着手术熟练程度的提高和手术医生的配合进一步默契，腹腔镜手术时间明显缩短，目前大部分卵巢囊肿手术已在腹腔镜下完成。同时手术在完全封闭的腹腔内进行，避免了脏器暴露及手套、纱布等异物对组织的刺激和损伤，减少了术后腹腔脏器的粘连。术后恢复快、伤口小且美观，可明显减少开腹手术带来的不利。同时提高了患者的生活质量。尤其适合于未婚或未育的患者。

　　3.3  关于切除物及污染防治  卵巢囊肿腹腔镜手术的另一个顾虑即囊肿破裂腹腔污染问题。以前认为皮样囊肿、黏液性囊腺瘤等为腹腔镜手术的禁忌，其原因是皮样囊肿内容物流入腹腔后可引起化学性腹膜炎，而黏液性囊腺瘤中的黏液流入腹腔可形成腹膜种植。目前认为术中皮样囊肿破裂通过术中反复冲洗盆腔，一般不会造成皮样囊肿内容物残留，不影响术后病率。而卵巢黏液性囊肿与腹膜黏液瘤是两种生物学行为不同的肿瘤。卵巢内膜囊肿因粘连较致密，在分离过程中易破裂而污染盆腔，可在分离前先行穿刺抽吸囊液，避免手术中的破裂污染。对于较大的单纯囊肿，亦可先穿刺抽吸囊液，缩小囊肿体积后再行手术。本组资料中术后病理报告大多数为内膜囊肿、畸胎瘤及单纯性的卵巢囊肿，最初开展手术时，发生囊肿破裂，内容物外溢现象较多，随着经验积累，注意术中操作轻柔，避免粗暴撕拉，采用先穿刺等手术方法，同时采用袋装法，即将无菌袋经套管放入盆腔，术者与助手相互配合，将切除的囊肿或其他组织放入袋中，然后连同穿刺套管一起拉出腹壁穿刺孔外，穿刺、抽吸囊内容物，逐一取出囊壁和塑料布袋。这样，极大地减少了污染盆腔机会，同时也减少了盆腔冲洗吸引的操作时间。本文资料无一例因盆腔污染致术后病率及并发症发生。通过对照分析，笔者认为，腹腔镜手术是卵巢良性肿瘤的安全、有效的首选手术方式，值得推广。