16层螺旋CT冠脉造影对冠心病的诊断价值
作者：王喜卓,石奇松,王海涛,陈伟
【关键词】 诊断
【摘要】 目的 探讨16层螺旋CT冠状动脉造影对冠心病的诊断价值。方法 对75例临床怀疑冠心病、心绞痛的患者行16层螺旋CT冠状动脉造影和经皮选择性冠状动脉造影术。对16层螺旋CT显示冠状动脉狭窄和经皮选择性冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄进行定量评价。以经皮选择性冠状动脉造影结果作为诊断的金标准。出16层螺旋CT冠状动脉成像对冠状动脉狭窄的诊断准确性指标。结果 16层螺旋CT冠状动脉造影对照经皮选择性冠状动脉造影对冠状动脉中、重度狭窄显示的对照结果：敏感性83.33%、特异性91.40%、阳性预测值85.59%、阴性预测值89.95%、准确度83.33%。结论 16层螺旋CT冠状动脉造影对冠心病具有良好的诊断价值，并可对冠状动脉形态学进行良好评价，从而进行介入的筛选。但并不能完全取代传统的经皮选择性冠状动脉造影术。
【关键词】 16层螺旋CT；回顾性心电门控；冠状动脉造影；冠心病；诊断
Diagnostic value of sixteen-detector row spiral CT coronary angiography in coronary artery diseases
【Abstract】 Objective To evaluate the value of sixteen-detector row spiral CT in diagnosing coronary artery disease.Methods 75 patients of suspected angina pectoris have undergone sixteen slice spiral CT coronary angiography and conventional percutaneous coronary angiography.Then coronary artery stenosis were quantitatively assessed.We considered the result of percutaneous coronary angiography as the gold standard and compared results of the two different diagnostic methods to determine the accuracy of 16 slice spiral CT.Results Compared with percutaneous coronary angiography,the sensitivity of sixteen slice sparil CT in diagnosing moderate and severe coronary stenosis was 83.33%,and the specificness,positive predictive value,negative predictive value and degree of accuracy was 91.40%,85.59%,89.95% and 83.33% respectively.Conclusion Sixteen slice spiral CT coronary angiography has clinical value in diagnosing coronary artery disease and can provide informations about coronary morphology for advanced interventional therapy.However,its diagnostic accuracy is limited and it cant replace theconventional percutaneous coronary angiography at present.
【Key words】 sixteen-detector row spiral CT;retrospective electrocardiogating;coronary arteriongraphy;coronary artery disease;diagnosis
近年来，由于多层螺旋CT的应用，无创性冠状动脉成像取得了重大进步。特别是16层螺旋CT的问世，多层螺旋CT（MSCT）对显示冠状动脉的狭窄，冠状动脉钙化以及粥样硬化软斑块具有较高的价值［1～3］。本课题旨在探讨无创的16层螺旋CT下的冠状动脉造影对冠心病患者的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年5月～2005年3月就诊的怀疑冠心病、心绞痛患者75例，男51例，女24例，年龄37～78岁，平均52.3岁。检查前均行心脏彩色超声心动图检查，并结合临床排除心功能Ⅱ级以上的患者。排除肾功能不全患者。所有患者均为窦性心律。心率＞65次/min，检查前30min给予倍他乐克12.5～50mg,排除严重支气管疾患患者。
1.2 研究方法
1.2.1 操作过程 采用SIEMENS公司 SOMATOM Sensation 16层螺旋CT进行扫描，先做胸廓入口至心脏膈面的胸部屏气定位像，然后行心脏平扫。扫描参数：120kV，133mA，准直器宽度1.5mm，进床速度每旋转一圈5.7mm,旋转时间420ms，螺距0.24,扫描范围为气管分叉下方10～15mm至心脏膈面，扫描时间10～11s。选取主动脉根部层面，在肘前静脉埋置19G套管针，以3.0～3.5mm/s的速度注入20ml造影剂（优维显370）进行预试验，确定主动脉根部峰值强化时间作为延迟时间。然后行增强扫描，以相同速度注入100ml相同造影剂以及20～30ml生理盐水。扫描参数：500kV，500mA，准直器宽度0.75mm，层厚1mm，重建层厚0.5mm，螺距0.23，进床速度每旋转一圈2.8mm，旋转时间420ms。扫描范围覆盖全心，扫描时间在25s以内，扫描期间嘱患者屏气。扫描完毕将所得数据在Wizard或Navigator工作站进行图像后处理，采用回顾性心电门控技术，即距下一个R波400ms处作为起始位置回顾性采集数据，以保证获得舒张末期的图像，因为此间期冠状动脉移位相对较小，主要进行了最大密度投影重建（MIP），多平面重建（MPR），容积重建（VR）和仿真内镜重建（CTVE）。
1.2.2 经皮选择性冠状动脉造影术 所有患者均在16层螺旋CT冠状动脉造影后择期行经皮冠状动脉造影术。冠状动脉造影术采用Judkins法，分别行左右冠状动脉造影。
1.2.3 评价方法 对左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉以及主要分支血管（直径≥2.0mm），采用国际通用的目测直径法［4］对16层螺旋CT显示冠状动脉狭窄和经皮选择性冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄进行定量评价。将冠状动脉狭窄分为以下三级：正常或轻度狭窄，狭窄＜50%；中度狭窄，狭窄≥50%但＜75%；重度狭窄，狭窄≥75%。以上由两位有经验的医师双盲进行，意见不同经商议达成一致。以经皮选择性冠状动脉造影结果作为诊断金标准。16层螺旋CT冠状动脉成像对冠状动脉狭窄的诊断准确性指标：真阳性、真阴性、假阳性、假阴性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度。
2 结果
75例患者中，16层螺旋CT冠状动脉造影显示冠状动脉正常或轻度狭窄24例，中、重度狭窄51例。经皮选择性冠状动脉造影显示冠状动脉正常或轻度狭窄22例，中、重度狭窄53例。16层螺旋CT冠状动脉造影与经皮选择性冠状动脉造影对冠状动脉中、重度狭窄显示的对照结果见表1。16层螺旋CT冠状动脉造影对诊断冠状动脉中、重度狭窄的评价见表2。
表1 螺旋CT冠脉成像诊断冠状动脉中、重度狭窄的结果 （略）
表2 螺旋CT冠脉成像对诊断冠状动脉中、重度狭窄的评价 （略）
3 讨论
心血管疾病是发达国家患者的主要死亡原因，随着人民生活水平的不断提高，我国冠心病发病率也在不断的提高，年死亡率已经达到244/10万人（城市）和193/10万人（），成为死亡第一病因。有创的经皮冠状动脉造影是冠心病诊断“金标准”，但经皮冠状动脉造影具有一定创伤性，与操作相关的死亡率和发病率分别达0.15%和1.5%［5］。报道［6］，1995年，欧洲约有100万例患者行插管法冠状动脉造影，其中28%的患者行介入治疗［冠状动脉球囊成型和（或）支架植入］，而冠状动脉正常或其病变不适于介入治疗的患者占72%。也就是说，有近3/4的患者是不需要做有创冠状动脉造影检查的。如何用一种无创的检查方法首先对患者进行筛选，是当前大家关注的课题。
20世纪末起来的MSCT在心脏成像领域取得了可喜的进展。2002年，16层螺旋CT的问世使CT冠状动脉成像的临床应用步入一个新阶段。它与4层螺旋CT相比，当采用相同层厚时，冠状动脉的CT扫描时间是后者的1/4，心率波动对冠状动脉CT图像质量的影响明显减轻，对比剂用量明显减少。16层螺旋CT能够实现亚毫秒层厚的心脏数据采集，Z轴上的空间分辨率提高1倍，冠状动脉细小分支的显示有一定改善。国内外的初步研究已经证明，它对冠状动脉的显示就具有较高的准确性［6，7］。本课题针对怀疑冠心病、心绞痛的患者进行研究，其结果16层螺旋CT具有较高的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度，是一种可靠的影像学方法，可应用于冠心病、心绞痛的诊断。它又是一种安全、无创、的影像学方法，可应用于对冠状动脉狭窄进行定量分析和进行介入的筛选。
本研究中10例患者螺旋CT成像显示左主干及左前降支存在较大钙化斑块，斑块处管腔对比结果，假阳性明显增高，准确度明显降低。表明钙化斑块会较大程度地影响螺旋CT冠脉造影对管腔狭窄的评价。此组病例年龄在65岁以上的为12例，冠脉存在较大钙化斑块的患者为7例，因本组病例入选的高龄患者较少，仅表现出高龄人群螺旋CT冠脉成像准确度低的趋势。此研究结果敏感性、特异性均较高，考虑与所选患者平均年龄较低有关。16层螺旋CT冠状动脉显示直径<0.7mm的血管欠佳，但临床上冠状动脉介入手术和搭桥手术多选择直径≥2.0mm［8］的血管，本研究对直径≥2.0mm进行评价不影响冠状动脉介入治疗的筛选。
16层螺旋CT冠状动脉造影对冠心病患者具有良好的诊断价值，并可对冠状动脉形态学进行良好评价，从而进行介入治疗的筛选。但其受心率、心律、患者屏气情况及图像后处理时的人为因素影响较大，钙化斑块对管腔的显示影响较大，对直径<0.7mm的血管显示欠佳，对不同血管的分辨率亦不同，所以并不能完全取代传统的经皮冠状动脉造影术。
【】
1 Becker CR, Knez A. Initial experience s with multi-slice detector spiral CT in diagnosis of arteriosclerosis of coronary vessels.Radiology,2000, 40: 118-122.
2 Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, et al. Cardiac imaging by means of electrocardiographically.Gated multisection spiral CT:Initial Experience.Radiology,2000,217:564-571.
3 Kopp AF, Schroceder S, Baumbach A,et al. Non-invasive characterization of coronary lesion morphology and composition by multislice CT : first results in comparison with intracoronary ultrasound.Eur Radiol, 2001,11:1607-1611.
4 邵耕.冠心病.北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1994,245.
5 Davidson C, Fishman R, Bonow R. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, pa: WB Saunders, 1997,117.
6 Windecker S，Maier-Rudolph W, Bonzel T, et al. Interventional cardiology in Europe 1995. Eur Heart J,1999,20:484-495.
7 Martuscelli E, Romagnoli A, DEliseo A, et al. Accuracy of thin-slice computed tomography in the detection of coronary stenosis. Eur Heart J, 2004, 25: 1043-1048.
8 Sauedo JF, Popma JJ, Kennard ED, et al. Relation of coronary artery size to one-year clinical events after new device angioplasty of native coronary stenoses. Am J cardiol, 2000, 85: 166-171.
