小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣的临床研究
【关键词】 逆行筋膜蒂岛状皮瓣
【摘要】 目的 小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣移植修复小腿和足踝部软组织缺损的临床效果。方法 对14例小腿和足踝部骨关节、肌腱及内固定物外露的患者行小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣局部转移修复术，皮瓣面积最大15cm×10cm，最小7cm×5cm。结果 临床应用14例，13例全部成活，1例部分坏死，随访3~6个月，皮瓣质地及外观均满意。结论 小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣成活率高，取材方便，操作简单，外形美观，不牺牲小腿主干血管，是修复小腿和足踝部软组织缺损的理想皮瓣。
【关键词】 逆行筋膜蒂岛状皮瓣；修复；软组织缺损
Clinical study of reversed sural posterior fasciocutaneous island flap
【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of repairing soft tissue defects in cnemis,ankle and foot with reversed sural posterior fasciocutaneous island flaps. Methods 14 cases of soft tissue defects in cnemis,ankles and feet were repaired with reversed sural posterior fasciocutaneous island flaps. The sizes of the flap ranged from 7cm×5cm to 15cm×10cm. Results 13 flaps survived except one which had partial necrosis.They were followed up from 3 months to 6 months. The flaps were fine both quality and appearance. Conclusion It is a convenient,simple and reliable method to repair soft tissue defects in cnemis,ankle and foot with reversed sural posterior fasciocutaneous island flaps,without sacrifice of major arteries,high survival rate and beautiful outlook form of skin flaps.
【Key words】 reversed fasciocutaneous island flaps；repair；soft tissue defects
对于小腿和足踝部骨关节、肌腱及内固定物外露的创面，可供选择的皮瓣较多。传统的交腿皮瓣，供区的皮瓣要求长宽比例不超过2∶1，不能够形成蒂，经常造成皮瓣的牵拉，给患者带来痛苦，术者在操作中也很困难；带血管蒂的岛状皮瓣要求术者具有熟练的血管无创分离技术，常需牺牲小腿主要动脉；带血管的游离皮瓣有时不能够找到合适的受区血管吻合，手术操作复杂，同时成活率也相对较低。 1998年8月~2003年12月，我们采用小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复小腿中下段和足踝部软组织缺损14例，获得较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男11例，女3例，年龄17~59岁。4例外伤致小腿中下段开放性骨折，急诊手术后创面感染并胫骨及内固定钢板外露；3例后踝外伤后感染，皮肤缺损，跟腱外露；3例外伤致外踝皮肤撕脱，趾长伸肌腱外露，组织毁损严重；2例外伤致胫腓骨下段开放性骨折，胫前皮肤大面积撕脱，胫骨外露，足背动脉搏动消失。手术切取皮瓣面积最大15cm×10cm，最小7cm×5cm。以上病例合并创面感染者术前均经全身及局部抗感染至创面无脓性分泌物渗出，局部有肉芽组织生长。全部创面术前均彻底清创，合并慢性骨髓炎者钻孔引流冲洗并置入高效抗生素。经清创后，创面最小约6cm×4cm，最大约13cm×95cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计 术前以多普勒血流探测仪探测胫后动脉皮穿支在后踝上穿出点的位置，以美蓝标记，该点即为皮瓣的旋转点。以该点与窝中点的连线为皮瓣的设计轴线，以美蓝标记。采用连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，小腿垫高30°，患肢不驱血上气囊止血带。以皮瓣旋转点与受区创面间的距离为皮瓣筋膜蒂的长度，设计皮瓣的大小稍大于创面。
1.2.2 皮瓣切取 自皮瓣旋转点处沿筋膜蒂标记线向近端纵形切开皮肤及皮下组织，在浅筋膜上向两侧潜性分离使形成宽2~3cm的筋膜血管蒂。沿皮瓣设计线切开皮瓣周缘直达深筋膜(注意与皮瓣蒂相连处勿切断)，切断结扎近端小隐静脉及皮动脉，注意保护勿损伤腓肠肌浅面的腓肠神经。在腓肠肌肌膜上由近向远掀起皮瓣。可沿皮瓣周缘将深筋膜与皮肤缝合固定数针以防深筋膜与皮瓣分离而影响皮瓣血运。将皮瓣及血管蒂自深筋膜下由近向远掀起直达皮瓣旋转点。将皮瓣及筋膜血管蒂局部注射少量罂粟碱并以温盐水湿敷，观察皮瓣创面若有活动渗血，证明皮瓣血运良好。供受区间打皮下隧道或开放隧道，皮瓣引至受区覆盖创面，供区创面行游离植皮打包加压敷盖，创面宽度不大于5cm时可直接缝合。皮瓣下置橡皮条引流。
2 结果
术后12~14天拆线，14例皮瓣中，13例全部成活，其中1例因皮瓣下血肿感染，皮瓣与受区皮肤间形成约2cm直径的窦道，血性液体渗出，经严格抗感染及局部换药7天后皮瓣肿胀消退，窦道闭合。1例皮瓣远缘约30％坏死，经2次植皮痊愈。全部患者出院后随访3~6个月，皮瓣质地及外观均满意。
3 讨论
3.1 小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣应用的解剖学基础 报道［1］，窝外侧皮动脉主要发自动脉，部分发自腓肠肌动脉和窝内侧皮动脉，管径粗约1~2mm，位置恒定，起自股骨内外髁连线上方1.8cm处，下行于小腿后中线外侧约1cm，其皮支主干下行4~5cm后穿出深筋膜，且在下行过程中不断发出升支、降支和侧支进入皮肤，以细小的分支终于小腿后侧中下1/3。在内踝后上方2~3cm处，胫后动脉有2~3支穿支动脉，粗1~1.5mm，穿出深筋膜上行，在内、外踝连线中点上方5~6cm处，与下行的窝外侧皮动脉呈树枝状吻合，静脉回流与上述相同。这是临床应用该皮瓣的解剖学基础。
3.2 手术注意事项 临床应用该皮瓣时，尚需注意以下几点：（1）术前以多普勒血流探测仪探测胫后动脉皮穿支在后踝上穿出点的位置及窝外侧皮动脉的走行。当胫后动脉损伤时，临床不宜使用该皮瓣。（2）当切取的皮瓣面积较大或筋膜蒂较长时，可适当增加筋膜蒂的宽度，以使皮瓣有充足的供血和静脉回流，防止皮瓣出现静脉回流障碍、张力性水疱甚至皮瓣坏死。（3）受区创面及皮瓣均须彻底止血，以免出血及血肿压迫皮瓣，影响皮瓣血运。（4）术中切取皮瓣时，注意勿损伤供皮区腓肠肌浅面的肌膜，否则易导致植皮坏死，需2次植皮，增加患者的痛苦。（5）术后患肢制动2周，及时更换敷料，防止皮瓣蒂部受压，适当使用解痉、抗凝、抗菌药物及脱水剂，监测肤色、皮温、肿胀及毛细血管返流情况，及时发现并处理血管危象，以确保皮瓣的完全成活［2，3］。
3.3 皮瓣在修复小腿及足踝部缺损时的优势及不足 小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣在临床应用上具有独特的优势。（1）可供切取的皮瓣面积较大。皮瓣的上界可达股骨内外髁连线，下界达内外踝连线上5cm，内侧界达股骨内上髁与内踝连线，外侧界达股骨外上髁与外踝连线。故该皮瓣可用于修复较大面积的小腿及足部皮肤缺损。（2）皮瓣转移的范围较广。小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣可用于修复胫前、内外踝、足背、足跟部及足底的皮肤缺损。（3）该皮瓣的血供来源于胫后动脉皮穿支及与窝外侧皮动脉的广泛吻合网，由于这些动脉皮支和微血管走行于深筋膜蒂中，有一个包绕完好的血管床结构，术后不易发生血管痉挛及栓塞，从而大大提高了皮瓣的成活率。（4）范启申等［4］多年临床实践发现，皮瓣的供血动脉即窝外侧皮动脉和胫后动脉皮穿支解剖恒定，至今临床上尚无上述两动脉缺如的报道，从而提高了该皮瓣的临床应用价值。（5）切取皮瓣的位置隐蔽，对患者小腿部外观影响小；且切取皮瓣时可较易分离腓肠神经，对下肢的感觉及运动无影响。（6）该皮瓣的切取不损伤小腿的主要动脉，对小腿及足部的血供无任何影响。当外伤致胫前动脉或腓动脉损伤，限制了小腿部其他皮瓣的使用时，小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣无疑是最佳选择。（7）临床应用该皮瓣时，无须解剖分离皮瓣的供血动脉，避开了常规带血管蒂岛状皮瓣手术中最大的难关，最大限度地降低了手术的难度和风险，患者易于接受手术，使该项操作在临床上较易推广和普及。
但该皮瓣在临床应用时，无伴行神经支配，不能切成感觉皮瓣、缺乏足够的保护性。这一点，尚需在今后的临床工作中进一步研究和探讨。
【文献】
1 庞水发,于国中,刘均墀,等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析.中华显微外科杂志,1999,22:104-106.
2 顾玉东，洪光祥．显微外科手术图解．上海：上海医科大学出版社,1997,190-192.
3 黎鳌，杨果风，郭恩罩．手术学全集・整形与烧伤外科卷.北京：人民军医出版社，1996,121-124.
4 范启申，王成琪．骨科显微手术学．北京：人民军医出版社，1995，201-205.
