改良梅花针微创内固定治疗胫腓骨骨折

【关键词】  胫腓骨骨折

 　【摘要】 目的 探讨改良髓内针微创内固定胫腓骨骨折的手术操作及临床意义。方法 回顾分析38例胫腓骨骨折患者采用改良梅花针在进针处做小切口，采用导针法完成闭合内固定的方法并与传统胫腓骨骨折内固定方法进行比较。结果 门诊随访半年，全部愈合。下肢无短缩，骨折远端无旋转改变，亦无断针、弯针发生。结论 本组治疗方法创伤轻、操作简便易行，并发症少，住院费用低，医疗纠纷少是一种理想的治疗方法，值得临床推广应用。
 
　　关键词 闭合内固定 导针法 胫腓骨骨折
     
　　Shank and fibula fracture was cured by amended inner-marrow  pins and micr-surgery Inner-fixation        
　　【Abstract】 Objective To discuss the surgery operation and clinical meaning in shank and fibula fracture by amended inner-marrow pins and micr-surgery Inner-fixation.Methods Reviewed and analyzed the36cases was cured by amended inner-marrow pins and little kerf.We compared this method with conventional methods.Results All patients were followed up for half of year.All were healed.There was no short and crinkle on low limbs，no rotary in far-forth，no pins broken and bended.Conclusion The Method has the advanteges of less hurts，simple operaˉtion，low fees and few medical tangles and so on.It is worth being extended and is a kind of perfect method. 

　　Key words close inner-fixation stitch of guide shank and fibula fracture  

　　胫腓骨骨折的治疗方法颅多，笔者2000年6月～2003年6月间采用改良梅花针微创内固定治疗胫腓骨骨折38例，固定可靠，操作简便，有实用价值。本文介绍一种经皮微创内固定治疗胫腓骨骨折的方法，重点介绍如何闭合经皮将髓内针打入远侧骨折端的具体做法和体会以供。

　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 2000年6月～2003年6月，共治疗38例，其中男27例，女11例。年龄24～57岁。骨折部位:上1/3骨折8例，中1/3骨折19例，下1/3骨折11例。骨折类型:横断骨折12例，斜形骨折11例，螺旋骨折5例，粉碎性骨折6例，蝶形骨折4例。

　　1.2 术前准备
   
　　1.2.1 钢针长度的选择 以量取健侧肢体长度为准，方法是:屈膝90°，从膝关节内侧胫骨平台的内侧缘起至内踝的最高点的长度减去2cm为钢针的长度，也可从患肢或健侧胫骨全长的X线片上量取，但应考虑到一般X线片上胫骨长度比实际胫骨长度有15%的放大。
   
　　1.2.2 钢针粗细的选择 将预选的钢针贴放在胫骨的X线片上，钢针直径应比X线片上胫骨髓腔略细2mm为准。实际操作前应准备多根粗细、长短不一的髓内针，以供手术中选择。
   
　　1.2.3 钢针的改进 针尾的改进:在距离针尾6～7cm处向钢针脊背方向折弯20°～25°角（图1），针尖的改进:在距离针尖约2～3cm处，向钢针脊背处折弯成10°～15°角，并将针尾张开部分弯成闭合针孔（图2），要求针孔的直径必须大于导针的直径。

　　图1 将梅花针两端折弯，针尖处紧一圆孔（略）

　　1.3 手术操作
   
　　1.3.1 切口 最大限度屈膝位，于小腿上端正对髌韧带作纵形切口，长约3～4cm，纵形切开髌韧带直至胫骨上端前侧斜面，用骨锥刺入胫骨斜面，钻一骨道。

   
　　1.3.2 插入导针 再将导针插入骨道，估计导针到达骨折近端时，在C形X线机指示下牵拉复位，将导针插入远侧端髓腔内，如导针进入远侧端髓腔有困难时，可旋转导针，利用导针倾斜的末端对准并插入远侧骨折端（图2）。
   
　　1.3.3 打入钢针 将准备好的钢针的针尖圆孔套入导针尾部，并将钢针沿着导针插入胫骨上端骨道，锤击针尾进入髓腔。至针尾平齐胫骨平台，透视检查钢针在髓腔内的位置满意后，抽出导针。

　　图2 手术操作示意图（略）

　　1.3.4 缝合切口 患肢无需外固定。
   
　　2 结果

　　本组经半年时间门诊随访，全部愈合。下肢无短缩，骨折远端无旋转改变，亦无断针、弯针发生。大部分病人在1个月内下地站立，2个月内在室内行走。
   
　　3 讨论

　　传统接骨板胫骨干骨折，由于软组织损伤较大、皮肤坏死及较高的感染率，已逐渐被髓内针固定所取代;外固定支具固定术也因长期支具固定影响生活质量而影响它广泛开展，且活动不方便，容易出现钢针松动，钉道感染等并发症。本组治疗实属一种经皮微创非交锁髓内针内固定技术，不暴露骨折部位，不损伤骨折部位的软组织和血供，维持骨折端微动的弹性固定，使骨折愈合有良好的生物学环境，本组治疗方法与交锁髓内针以及普通髓内针，接骨板内固定相比具有以下优点:（1）手术创伤轻，仅有一个长约3～4cm的切口，骨折部位的软组织和血运得以保护，未遭破坏，且手术时间短，一般20min内便能完成手术，最短手术时间仅有5min;（2）固定牢靠，呈三点固定，既保持断端有微量的活动，对骨痂形成产生力学诱导，促进骨折愈合，又避免了对髓内组织的挤压和血供的干扰，有利于骨折愈合 和减少骨质疏松的发生;（3）手术操作简便，易于掌握，手术器械少，仅需4～5件普通骨科器械;（4）价格低廉，仅是交锁髓内针的1/10～1/20;（5）感染率低，并发症少。
   
　　闭合内固定的手术关键是如何将髓内针顺利地贯穿到骨折远侧段髓腔内，在具备C型臂X线机的情况下，采用本组介绍的方法最为简便可行，先将导针插入近侧骨折端髓腔内，然后牵引复位。在C型臂X线机的指视下旋转导针使导针针尖对准远侧骨折段髓腔再送入远侧骨折段髓腔内。此时，将髓内针尖部的圆孔套入导针尾部并顺着导针插入胫骨折远段髓腔内。这种操作容易掌握，易于推广，特别适合基层开展。在不具备C型臂X线机的医院，由于无法采用导针引导，手术操作有一定的难度，需要有一定的技巧。髓内针的尖部弧度朝前插入胫骨上端骨道要求髓内针轴线与胫骨纵轴的夹角越小越好，这样能避免针尖戳穿对侧（即胫骨后壁）骨皮质。同时，牵引复位力求满意，远侧的骨折段略向前屈，使髓内针前弯的针尖正好对准远侧骨折段的髓腔。此时锤击针尾，髓内针进入远段髓腔后，远侧端肢体有一种插拔的感觉。也可通过托腿试验来判断髓内针是否位于髓腔内 ［1］  。
   
　　髓内针置入的位置处于骨干的力学中心，在冠状面与矢状面上同时具有相同的力学行为，交锁后的髓内针具有对抗扭转应力和轴向负荷的功能 ［2］  。尽管近年来交锁髓内针的应用日益普及，但是，并非所有的胫腓骨骨折都要采用交锁髓内针固定，大部分胫腓骨骨折采用非交锁髓内针都能取得良好的治疗效果。交锁髓内针有抗旋转作用，而非交锁髓内针只要髓内针的长短、粗细得当，日后发生旋转的极少，并且这种防旋转可能通过简单的石膏托外固定得以解决。本组治疗方法适合上1/3、中1/3、下1/3胫腓骨骨折的病人，非交锁髓内针也可以治疗骨折断端保持完整长度的粉碎性胫腓骨骨折病人。只要骨折两断端能有1/3～1/4断面保持有完整长度即可。

　　
    
　　1 王纪湘，孙本修.梅花针闭和合内固定治疗不稳定胫腓骨骨折.中华骨科杂志，1985，5（1）:37.
   
　　2 邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展.中华创伤骨科杂志，2004，6（1）:8.