直肠癌保肛手术局部复发的预防
【关键词】 直肠癌
保肛手术是针对位于腹膜反折以下的中下段直肠癌，尤其是肿瘤下缘距肛缘5～8cm范围内的直肠癌。距肛缘8cm以上者多行低位前切除吻合术（Dixon术）;距肛缘5cm以内者，多行腹会阴联合切除术（Miles手术），仅少数早期癌可行适当的保肛手术。近年来，由于早期直肠癌病人逐年增多，加之吻合器、双吻合技术的应用和普及，同时病人对保留肛门的根治术也有迫切要求，使保肛手术病人逐渐增多。然而，局部复发又是保肛手术失败的主要原因。直肠癌低位前切除术后局部复发，中村文彦 ［1］ 报道为11.4%，单治堂等 ［2］ 报道为16.6%，刘宝善 ［3］ 报道为13.8%（22/159），主要原因是:（1）侧方淋巴结清扫不彻底。（2）癌细胞脱落种植。（3）切除范围不够，即肿瘤的近侧切缘、肿瘤的远侧切缘、肿瘤旁切缘没有达到安全程度。因此，临床工作中应针对保肛手术局部复发的原因，采取有效措施进行防治。
1 术中彻底清扫侧方淋巴结
万远廉 ［4］ 报道，传统中下段直肠癌根治术组的盆腔复发率为17.2%，侧方清扫术组为5.6%。说明侧方淋巴结清扫能够明显降低中下段直肠癌的盆腔复发率。术中应从腹主动脉分叉处开始，沿髂总动脉、髂外动脉切开骨盆缘腹膜，清除髂血管周围的淋巴结和脂肪组织，侧方清扫应尽可能保留盆腔植物神经，以免损伤引起排尿机能障碍和性功能障碍。
2 术中严格遵守无瘤操作技术
术中癌细胞脱落种植在盆腔创面和吻合口会导致局部复发。因此，无瘤操作技术是减少和避免术后复发的重要手段。开腹探查后，对可以根治者，在乙状结肠下1/3段结扎肠管，阻断肠腔，并向肿瘤段肠腔注入5-FU1000mg。先结扎切断直肠上动、静脉。Robert等 ［5］ 报道肠腔内脱落的癌细胞，肿瘤远端占84%，肿瘤近端占57%，可能是吻合口复发的重要原因。因此，术中肠管的处理非常重要，在直肠充分游离后，在肿瘤远端预切线夹一把大直角钳阻断肠腔，由肛门彻底冲洗直肠肛管腔，再于钳下切断远端肠管。近端肠管要切除15～20cm以上。术中要随时更换疑有沾染癌细胞的手套、器械和敷料，术后要认真冲洗盆腔。
3 保肛手术远端肠段的切除范围应个体化
不同的病例应距癌下缘有不同的切断距离。国内外学者对保肛手术远端肠段切除范围作了大量研究。Williams等 ［6］ 统计了8位学者的449例直肠癌标本，肠壁逆向浸润者只占7.4%，且都在2cm以内。Lazorthes等 ［7］ 观察了119例直肠癌手术标本，74%无肠壁逆向浸润，21%逆向浸润范围<0.5cm，5%逆向浸润>0.5cm。贾尔民等 ［8］ 报道的100例直肠癌切除标本，有肠壁逆向浸润的42例，其浸润范围为0.4～4.4cm。肠壁逆向浸润范围与肿瘤的病理类型和Dukes分期有关。因此，肿瘤远端的切除范围应根据肿瘤病理和生物学特性来决定。在直肠充分游离后，不损及肛直 肠环的前提下，对病灶小、浸润浅，分化好的肿瘤，下切缘距肿瘤下缘2～3cm为宜，对病灶大，浸润至浆膜外，特别是低分化腺癌和粘液腺癌多具有很强的浸润能力，下切缘距肿瘤下缘不应少于5cm。
4 全直肠系膜切除可明显降低复发率
全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME），在80年代由Heald等 ［9］ 提出，原则是直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离，保持盆筋膜所包裹的直肠系膜完整无损，肿瘤远端直肠系膜切除不应少于5cm。Heald等 ［10］ 报道405例直肠癌根治切除按TME原则，5年复发率为3%。朱建华等 ［11］ 报道168例按TME原则与126例传统手术比较，TME组2年局部复发率为4.6%，明显低于传统手术组20.6%。李世拥等 ［12］ 报道，近年来，按TME原则保肛手术局部复发率由原来的10%～31%下降至3%～7%。说明按TME原则对降低局部复发率有显著的效果。
5 术前化、放疗可以减少术后局部复发
术前化、放疗对降低术后局部复发率有肯定的疗效 ［13～15］ 。术前化、放疗主要是针对判断为DukesB、C期，恶性程度高的病例。化疗以5-FU为主，方法有经直肠给药，肛塞5-FU乳剂200mg，每天2次，或肛塞5-FU栓剂100mg，每天2次，共2周，静脉途径给药，非细胞毒性药叶酸钙（CF）与5-FU并用，增加5-FU疗效是近年来化疗的一项进展。方法是CF100～200mg静滴（先用），5-FU600mg/m 2 静滴（继用，6～8h给入），每日1次，连用5天。术前放疗给予中等量（400cGY），休息2～3周后进行手术。
1 中村文彦，森田隆幸，伊腾卓，ほか.超低位前方切除の适应て成绩.外科，1997，59（1）:536.
2 单治堂，唐开业，罗云生，等.直肠癌切除吻合术后复发原因的探讨.实用外科杂志，1990，10（11）:585.
3 何三光，夏志平，田国利.外科专家经验文集.第二集.沈阳:沈阳出版社，2000，650-651.
万远廉，潘义生，刘玉村，等.462例中下段直肠癌淋巴结转移与淋巴清扫范围的分析.中华外科杂志，2001，39:425-428.5 Robert TL.Implantation metastasis as a causeof local recurrence of colˉorectal carcinoma.Am I Surg，1989，157（3）:194.
6 Williams NS.The rationale for preservation of the analsphincter in paˉtients with low rectal cancer.Br J Surg，1984，71（2）:575.
7 Lazorthes F，Voigt JJ，Roques J，et al.Distal intramural spread of carciˉnoma of the rectum correlated with lymph nodal involvement.Surg Gyne Obest，1990，170（1）:45.
8 贾尔民，鄢凤昌，杨衍明，等.直肠癌壁内逆向浸润的临床病研究―――100例分析.肿瘤防治研究，1983，10（1）:40.
9 Heald RJ，Ryall RDH.Recurrence and survival after total mesorectal exˉcision for rectal cancer.Lancet，1986，1（10）:1497.
10 Heald RJ，Moran BJ，Ryall RD，et al.Rectal cancer:the Basingstoke experience of total mesorectal excision，1978-1997.Arch Surg，1998，133:894-899.
11 朱建华，罗伟伦.直肠癌全直肠系膜切除术.中国胃肠外科杂志，2000，3:209-211.
12 李世拥，郁宝铭.进一步提高大肠癌的诊断水平.中华外科杂志，2001，39:422-424.
13 王一春，周锡庚，郁宝铭，等.直肠癌术前经直肠5-FU辅助化疗对术后复发和转移的临床观察.肿瘤，1993，13（1）:1.
14 Heriot AG，Kumar D.Adjuvant therapy for resectable rectal and colonic cancer.Br J Surg，1998，85（3）:300.
15 Meade PG，Blatchford GJ，Thorson AG，et al.Preoperative chemoradiaˉtion down stages locally advanced-staged rectal cancer.Am J Surg，1995，170（5）:609.
