30例老年患者心脏性猝死前动态心电图分析

【关键词】  心电图分析

 【摘要】 目的 探讨老年心脏性猝死患者的动态心电图特征。方法 分析30例老年患者心脏性猝死前的动态心电图，并与29例存活的老年患者进行比较。结果 （1）心脏性猝死组冠心病发病率高，动态心电图显示心脏性猝死组Lown3级以上室性心律失常的发生率明显高于存活组（P<0.05）;（2）心脏性猝死组房颤发生率高于存活组（P<0.05）;（3）心脏性猝死组缺血性ST段压低的总发生率、最大压低幅度和全程呈持续性压低的发生率均明显高于存活组（P<0.05）。结论 在老年患者中，冠心病伴严重心肌缺血和复杂室性心律失常是老年心脏性猝死的危险因子。

关键词 老年 心脏性猝死 室性心律失常 心肌缺血 动态心电图 .

【Abstract】 Objective To explore the characteristics of ambulatory electrocardiogram（AECG）of elderly pa_ˉtients with cardiac sudden death（CSD）.Methods The characteristics of AECG of30cases elderly patients with CSD and29cases survival elderly patients（the control group）were compared.Results ①The incidenceof coronary heart disease（CHD）and≥3grade ventricular arrhythmia（ventricularpremature complexes，VPC）in the CSD group were higher than in the control group（P<0.05）;②The incidence of atrial fibrillation in the CSD group were higher than in the control group（P<0.05）;③The incidence of myocardial ischemia（MI）and persistence depression of ST seg_ˉment in24h，maximum depressed ST segment inthe CSD group were higher than in the control group（P<0.05）.Conclusion MI andsevere arrhythmia were risk factors of CSD in elderly patients.

Key words elderly cardiac sudden death ventricular arrhythmia myocardial ischemia ambulatory electro_ˉcardiogram

有报道，因病死亡者15%～30%表现为猝死，猝死大多发生在入院前，许多人因来不及抢救而死亡。因此，对猝死的研究就成了医学研究的重要课题。本文分析了我院30例老年患者心脏性猝死前的动态心电图，并与同期29例存活老年患者的动态心电图进行对照，目的是发现心脏性猝死前影响动态心电图变化的危险因子。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有资料为我院老年科1995～2002年住院 并接受过动态心电图监测的老年患者，共59例，根据1年后是否发生心脏性猝死分为:猝死组:30例，男29例，女1例，年龄65～84岁，院内猝死28例，院外猝死2例。存活组:29例，男21例，女8例，年龄67～94岁。各组的原发疾病见表1。

1.2 动态心电图监测 采用美国DMP53导联动态心电图系统进行动态心电图监测，选用CM1、CM5和CMaVF导联进行22～24h监测。由富有经验的专业人员采用人机对话

表1 两组原发疾病情况

方式进行分析。MI诊断标准为:J点后80ms ST段呈缺血型压低≥1mm，持续1min，两阵间最短间隔时间为1min ^［1］ 。室，全军心血管内科中心 性心律失常按Lown分级法进行分级。

1.3 统计学方法 计量资料以ˉx±s表示，采用t检验，计数资料采用χ ² 检验。

2 结果

2.1 两组间室性心律失常发生情况比较 室性心律失常的总发生率在猝死组与存活组虽无统计学差异，但死亡组中Lown分级的级别高，3级以上的发生率明显高于存活组，在存活组中主要以单源室早为主。见表2。

2.2 两组间房性心律失常发生情况比较 两组间房性心律失常除房颤有差异外，其余均无统计学差异。见表3。

表2 两组室性心律失常发生情况比较

表3 两组房性心律失常发生情况比较

2.3 两组间心脏传导阻滞发生情况比较 见表4。

表4 心脏传导阻滞发生情况比较 例（%）

2.4 两组间心肌缺血发生情况比较 见表5。

表5 心肌缺血发生情况比较

3 讨论

猝死是世界性的病症，尤其在西方发达国家，猝死在人群中往往占主导地位。在美国每年猝死者可高达40～50万人，而且大多数发生于中老年人。在我国根据近几年有关报道，猝死发生率约占各种死亡的1.0%～3.6%。在老年人死亡中猝死约占2.3%～5.8%，在猝死中老年人可高达56.6%～80.0%，且男性多于女性 ^［2］ 。猝死病因调查结果显示心血管疾病占首位，其中以冠心病为最多，猝死的时间愈短，心源性愈多。Liberthson等报道220例尸检结果，81%有明显冠状动脉病变（冠状动脉狭窄>75%），其中94%的病例单支血管病变>75%，58%的病例为冠状动脉 急性闭塞，急性心肌梗死占27%，慢性心肌梗死占44%。

据统计24h内猝死者，心源性占50%～60%，而1h内猝死者心源性占80%～90%，其它非心源性猝死病因依次有中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统疾病等 ^［3］ 。本组资料亦显示尽源性猝死占首位，且主要为冠心病，占了总猝死病例的80%，与上述结果一致。大量研究认为，冠心病猝死绝大多数死于恶性心律失常，少数死于急性心力衰竭和循环机械障碍。恶性室性心律失常以心室颤动最为常见，其次为持续性室性心动过速、缓慢性心律失常如心室静止。循环机械性障碍可表现为电一机械分离、心脏破裂等。由于冠脉狭窄或心脏扩大，致使慢性的心肌缺血，而造成心肌生物电的不稳定―心肌电活动延迟和不同步，改变灶性折返，同时或在心理应激状态下交感神经过度兴奋，血儿茶酚胺浓度增高，更使心肌室颤“阈值”降低导致室颤。因此，有研究者提示:（1）凡有心肌缺血改变的心脏扩大并心律失常如快速房颤、多源、多形室早、室速时;（2）任何病因的心脏病伴有严重心律失常时，均易引起猝死 ^［4］ 。在心源性猝死的病例中高血压次之，占了43.0%。在老年人中，高血压多处于Ⅲ期，突然的血压增高可诱发老卒中，并使心肌耗氧量增加，缺氧的心肌兴奋性增高，可诱发心律失常而猝死。

本组资料显示，室性心律失常仍然是心脏性猝死的第一杀手。其中，多源和成对室早在猝死组显著高于存活组（P<0.05），短阵室性心动过速的发生率也明显高于存活组（P<0.05）。而单源室早恰恰相反。提示发生在老年器质性心脏病人的多源、成对室早及短阵室性心动过速，属临床潜在恶性心律失常。其危险性在于此类患者心室肌存在多条折返环路，极易诱发心室颤动引起猝死。结果进一步表明频发或复杂室性早搏（多源或成对室早、短阵室速）、急性心肌梗死伴有室早是猝死的危险因素 ^［5］ 。房性心律失常显示猝死组心房纤颤的发生率明显高于存活组（P<0.05），但心房纤颤伴长R-R间距并室性逸搏或一侧束支阻滞的发生率两组差异无显著性，且存活组2例均于检出后1个月内安装人工起搏器。虽然近年通过大量转律后的心电图随访证实心房纤颤伴长R-R间距多因隐匿性传导所致，而本组资料提示不可一概而论，发生在老年器质性心脏病人的长R-R间距，尤其伴室性逸搏或一侧束支阻滞，不能排除房室传导阻滞，甚至提示阻滞发生在双束支水平，安装人工心脏起搏器可以避免猝死。

对两组心肌缺血情况比较发现，猝死组中心肌缺血的发生率、ST段最大压低幅度、动态心电图监测中全程ST段呈持续压低的发生率均明显高于存活组（P<0.05）。在老年患者中，尤其是冠心病患者绝大多数有显著的冠状动脉病变，约2/3的病例冠脉狭窄>75%，其中95%左右在左前降支，60%～75%在右冠状动脉，30%左右在左冠状动脉主干;约30%有双支病变，另有30%有3支病变。但也有少数病例冠状动脉病变并不严重。由于冠状动脉病变导致的慢性心肌缺血，可使心肌的电不稳定，导致心室颤动。

文献

1 杨钧国，李治安.心电图学.北京:出版社，1997，956-979.

2 林修功，于哲夫，诸骏仁，等.老年人猝死.中华老年医学杂志，1994，13（3）:179-187.

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5 Garcia GJ，Serrano SJ，Del Castillo AS，et al.Predictors of sudden death in coronary artery disease.Rev Esp Cardiol，2