外科治疗胸骨后甲状腺肿17例
作者：赖远辉， 王小平， 刘奕山
【摘要】 目的：探讨胸骨后甲状腺肿的外科方法。方法：回顾性分析1999年1月～2006年10月我院收治的17例胸骨后甲状腺肿患者临床资料。结果：17例患者均行手术切除胸骨后甲状腺肿物，15例(88.2%)经颈部低位领式切口，2例（11.8%）经颈部低位领式切口加胸骨劈开。病理证实为结节性甲状腺肿13例（76.5%），滤泡性腺瘤3例（17.6%），甲状腺滤泡状腺癌1例（5.9%）。术后出现喉返神经损伤表现1例(5.9%)，无其他严重并发症和手术死亡病例。结论：CT检查有助于胸骨后甲状腺肿的诊断和术前评估。经颈部低位领式切口入路手术切除胸骨后甲状腺肿适用于大部分病例，手术创伤较小，安全可靠。
【关键词】 胸骨后甲状腺肿
胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状腺部分甚至全部位于胸廓入口水平以下，因其与纵隔关系密切，外科治疗存在较大的困难。我院1999年1月至2006年10月收治胸骨后甲状腺肿物17例，占同期甲状腺手术的1.6%(17/1082)。现对其临床资料作一回顾性分析，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性5例，女性12例，女比男为2.4: 1。年龄21～67岁，中位年龄为47岁。病程为2周～14年，中位病程为2年。临床表现：出现程度不同的胸闷、呼吸困难、喘鸣14例（82.4%），声音嘶哑3例（17.6%），上腔静脉压迫症状1例（5.9%），2例（11.8%）无自觉症状，因偶然机会体检发现颈部和纵隔肿块。体格检查全部患者均有颈前肿物，且肿物下缘向下超过胸锁关节而不能触及。
1.2 影像学检查：所有患者术前均行颈胸部气管正侧位片和CT检查。气管正侧位片发现14例(82.4%)患者气管出现不同程度的受压移位，其中6例(35.3%)伴有明显的气管狭窄。纵隔CT检查，肿物位于右前上纵隔者10例，位于左前上纵隔者6例，位于后纵隔者1例；胸骨后肿物横径5.0～11.5cm，肿物下极位于主动脉弓水平以上者14例，弓下3例。5例患者曾行甲状腺核素扫描，提示胸骨后异常放射性分布，其中4例可见“冷结节”。
1.3 手术方法：本组所有患者均选择气管插管全身麻醉，其中2例气管狭窄明显者在支气管纤维镜引导下行气管插管。15例（88.2%）行单纯颈部低位领式切口，常规先切断甲状腺峡部，处理甲状腺上极血管及中静脉，游离颈部甲状腺肿，然后钳夹包膜将甲状腺向上牵引，左手指紧贴肿物包膜向纵隔深处作钝性分离，切断、结扎肿物与周围相连的纤维膜样组织及血管，边分离边向上牵引，最终将胸骨后甲状腺肿物拖至颈部在直视下切除。如果颈部甲状腺肿物过大则可予先行切除，也可部分掏出胸骨后的甲状腺组织，使其体积变小以方便拖出，但应尽量保持胸骨后肿物的包膜完整。其余2例（11.8%）行颈部低位领式切口加胸骨劈开，1例为后上纵隔甲状腺肿，因向上牵引困难而加行胸骨正中劈开，另l例术前CT提示肿物包膜不完整，与纵隔组织有粘连，考虑为胸骨后甲状腺肿癌变而采用颈部切口加胸骨正中劈开，全组病例均顺利完成手术。
2 结 果
本组无手术死亡。1例因气管软化塌陷术中行气管切开，1例单侧喉返神经损伤，经保守治疗4个月恢复。术后病理报告：结节性甲状腺肿13例（76.5%），甲状腺腺瘤3例（17.6%），甲状腺滤泡状腺癌1例（5.9%）。术后随访1~6年，无甲状腺肿物复发，均健在。
3 讨 论
3.1 胸骨后甲状腺肿的定义和来源：目前胸骨后甲状腺肿的定义是甲状腺肿物体积的50%位于胸廓入口以下［1］。胸骨后甲状腺的发生率各组报告相差较大，吴英恺等［2］综合10组有关报道的2973例病例，胸骨后甲状腺肿占纵隔肿瘤的5.7%。本组17例占我院同时期甲状腺切除病例的1.6％。胸骨后甲状腺可分为两种类型：①坠入性胸骨后甲状腺肿：多因甲状腺肿自身的重力作用，加之胸腔负压的吸引，促使甲状腺肿逐渐坠入胸腔内［3］，肿块有蒂、条索或韧带与颈部甲状腺相连，其血供主要来源于甲状腺下动脉及其分支。临床上绝大多数病例属此类，本组17例均为坠入性胸骨后甲状腺肿。②迷走性胸内甲状腺肿：多因胚胎期部分或全部甲状腺胚基离开原基并在纵隔内发育而成，其血供主要来源于胸内血管，临床较少见。
3.2 临床诊断：胸骨后甲状腺肿以女性居多。其临床表现取决于肿块的大小、部位。由于肿块位于狭小的胸廓入口处，容易产生压迫症状，如咳嗽、喘鸣、呼吸困难、吞咽困难、声嘶、Horner综合征、上腔静脉压迫综合征、乳糜胸或一时性脑缺血发作（“thyriod steal”综合征）等，少部分患者临床上可无症状，偶而在体检时发现，本组出现压迫症状者占88.2%，无临床症状者11.8%。多数胸骨后甲状腺肿患者可在颈部触及肿大的甲状腺，并向胸骨后延伸，肿物下界不清，肿块随吞咽而上下移动，临床诊断主要依靠影像学检查。首选检查为颈胸部气管正侧位片，X线除了可见到纵隔增宽或肿物阴影外，更主要是可以了解气管受压移位的情况，有助于评价气管插管的难度和术后发生气管塌陷的可能性。颈部和纵隔CT检查是术前最重要的检查之一，CT可初步明确肿物性质，并可获得胸骨后肿物大小、边界、以及肿物与周围重要结构的关系等信息，以便全面评估术中可能出现的情况，指导手术方式的选择。同位素检查对胸骨后甲状腺肿的术前定性具有重要价值。B超检查可清晰见颈部甲状腺大小、质地、边界情况，而对延伸入胸骨后的甲状腺肿分辨率低，如怀疑为胸骨后甲状腺肿还应行CT检查。
3.3 ：胸骨后甲状腺肿由于肿大的甲状腺压迫周围器官可引起呼吸困难、吞咽不适及上腔静脉压迫综合征，同时还可继发甲亢或恶变，故一经发现均应尽早手术切除。
3.3.1 麻醉：胸骨后甲状腺肿多伴气管受压移位或狭窄，一般采用经气管内插管全身麻醉。如气管受压移位且管腔有明显狭窄者，可行支气管纤维镜引导下气管插管。此类患者由于存在严重的气管移位伴管腔狭窄，往往不能配合插管所需的颈过伸体位，常规气管插管难度很大，危险性亦较高，一旦插管失败病人会出现窒息，后果严重。此外，气管内插管全麻还可以避免术中分离肿物时压迫气管造成的刺激性咳嗽和窒息等风险。
3.3.2 手术入路和术式：对于胸骨后甲状腺肿的手术入路有不同看法。以往强调开胸或胸骨劈开入路，持此观点的学者认为纵隔结构非常复杂，切除胸骨后甲状腺肿必须在直视下进行，以避免损伤大血管而造成大出血。临床实践表明，绝大部分病例为坠入性胸骨后甲状腺肿，其血管供应主要仍来自甲状腺下动脉，并且肿物多呈膨胀性生长，有完整包膜，很少发生与纵隔组织粘连，因此近20年来，多数报道采用颈部低位领式切口入路切除胸骨后甲状腺肿物［4，5］。本组15例采用颈部低位领式切口入路，取得了良好效果，且手术时间短，损伤较小。此术式属非直视下手术，全凭手指感觉进行肿物包膜外钝性分离，一旦损伤大的血管引起出血，可致患者有生命危险。我们的体会是：①术前必须行纵隔CT检查，清楚地了解胸骨后甲状腺肿物性质以及其与纵隔大血管的关系，确定手术切口的路径；②术中先切断甲状腺峡部，必要时先处理颈部甲状腺肿，可以获得更大的手术操作空间，以便将胸腔内甲状腺向上牵引；③整个分离过程应紧贴肿物包膜进行，以手指轻柔推挤钝性分离为主，注意处理好与肿物相连的血管和纤维膜，以免术后出血，一般情况下不必解剖喉返神经。④术前须作好胸骨劈开的准备，在进行钝性分离胸骨后甲状腺肿物时如发现粘连明显难以分离或分离时有较严重的出血时，应果断地劈开胸骨，充分暴露纵隔结构在直视下作锐性分离并彻底止血。只有少数巨大胸骨后甲状腺肿或胸骨后甲状腺癌与周围紧密粘连者需经胸骨劈开入路手术。
3.4 并发症及其预防：术后气道梗阻、切口内出血、喉返神经损伤是手术常见的并发症。因此，对存在气管软化、狭窄者应考虑行预防性气管切开，本组有1例术中发现气管软化即予气管切开；术中牢固结扎甲状腺血管、严密缝合甲状腺包膜、彻底止血，可有效防止术后出血；术中认清喉返神经的走行方向并加以保护，紧贴肿物包膜钝性分离，可避免损伤喉返神经，本组1例甲状腺滤泡状腺癌患者术后出现声嘶，其原因是癌肿与周围组织紧密粘连并侵犯左侧喉返神经，术中无法分离而一并切除所致。
良性胸骨后甲状腺病变手术治疗效果好，本组16例术后随访1～6年，无复发，均健在。对胸骨后甲状腺癌的患者，首选手术治疗，术后根据其病理类型作进一步处理，通常也能获得较理想的效果。
【】
［1］ Katlic MR, Wang CA, Grillo HC. Substernal goiter［Ｊ］.Ann Thorac Surg，1985,39:391-399．
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［4］ 张彬，屠规益. 胸骨后甲状腺肿物的手术处理［Ｊ］. 中华耳鼻咽喉科杂志，1997,32:115-118．
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