脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血60例临床观察
【摘要】 目的：探讨脑脊液置换术蛛网膜下腔出血的临床效果。方法：56例蛛网膜下腔出血患者随机分治疗组及对照组各28例，治疗组在常规治疗的基础上进行脑脊液置换术治疗，对照组使用单纯的常规治疗。结果：治疗组治疗的有效例数与对照组有明显的差异(P<0.05)。治疗组中有头痛与颈强持续时间治疗组头痛颈强者18例，最短持续时间6.5 d，最长持续12.5 d，对照组头痛颈强持续时间最短者12d，最长者21 d，两组比较有显著差异(P<0.05)。治疗组中表现不同意识障碍者4倒，经置换2～3次最短在5 d内意识恢复正常，对照组意识障碍12例，意识障碍恢复最短8d，最长15 d，两组比较有显著差异。在脑血管痉挛、脑积水、脑梗死这SAH三大并发症中，治疗组与对照组比较，均有显著的差异。结论：脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血，能减少脑血管痉挛，脑积水，脑梗死等并发症，有利于患者恢复，操作简单易行、安全，疗效显著，值得临床推广应用。
【关键词】 蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)是属出血性脑血管病， 是神经系统的常见的急性脑血管病，症状重，并发症多，如：再出血、脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等；其救治原则是：防止继续出血和再发出血,缓解脑血管痉挛，防止脑积水。病情稳定后的进一步措施是：病因治疗(如动脉瘤栓塞等)，防止SAH复发。单一药物治疗，疗效欠佳，我科于2001年1月至2005年5月收治的56例蛛网膜下腔出血患者采用脑脊液置换术配合药物治疗，临床取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：56例蛛网膜下腔出血患者，男41例，女15例；年龄32～66岁,平均42岁；随机分为两组，治疗组28例，男20例，女8例，年龄35～66岁，平均45岁。对照组28例，男17例，女11例，年龄32～64岁，平均42岁。所选病例中，头痛者43例，嗜睡、昏睡16例，偏瘫者14例，脑膜刺激征阳性者52例，腰穿脑脊液血性者56例。有下列之一者不入选：①中、深度昏迷者。②瞳孔不等大，呼吸不规则者。③合并上消化道出血者。④病程超过1周者。两组患者一般情况无显著差异，具有可比性(P>0.05)。
1.2 治疗方法：全部患者入院后立即绝对卧床休息，稳定情绪，保持大便通畅，两组常规治疗和用药相同，包括用甘露醇静脉滴注每8h或12 h一次脱水降颅压、止血剂、抗生素防治感染、维持水电解质平衡解除脑血管痉挛、镇静止痛、预防及处理并发症等基本治疗。治疗组在常规治疗的基础上进行脑脊液置换术治疗，高颅压症状明显者术前降颅压治疗30min。严格无菌操作腰穿，腰穿成功后以0.5～1ml/min的速度缓慢放出血性脑脊液5ml，再以1～2ml/min的速度等量注入生理盐水；反复放注进行置换，若病人配合，置换可达脑脊液颜色清亮为止。另外，根据出血量的多少来决定脑脊液置换术的间隔时间，若脑脊液颜色较红，出血量较多，头痛明显，且能配合，宜每日或隔日1次；如出血量少，头痛不明显，或患者烦躁不配合，可每2～3d一次，经多次置换，脑脊液颜色呈淡黄色、无色时可终止。每位患者接受脑脊液置换术治疗2～5次。
1.3 统计学处理：数据采用t及X2检验，以P<0.05为有显著差异。
2 结 果
两组均10～20d，期间以临床症状完全消失为疗效，分别于10d、15d、20d观察，两组比较有显著差异性 (P<0.05)，见表1。
表1 两组治疗有效例数比较(略)
表2 两组并发症发生的比较(略)
治疗组治疗的有效例数与对照组有明显的差异(P<0.05)。治疗组中有头痛颈强者18例，最短持续时间6.5 d，最长持续12.5 d，对照组头痛颈强持续时间最短者12d，最长者21 d，两组比较有显著差异(P<0.05)。治疗组中表现不同意识障碍者4倒，经置换2～3次最短在5 d内意识恢复正常，对照组意识障碍12例，意识障碍恢复最短8d，最长15 d，两组比较有显著差异。在脑血管痉挛、脑积水、脑梗死这SAH三大并发症中，治疗组与对照组比较，均有显著的差异。
3 讨 论
蛛网膜下腔出血(Subaraehnoid hemorrhage，SAH)是属出血性脑血管病， 是神经系统的常见的急性脑血管病，症状严重，并发症多。蛛网膜下腔出血致死、致残是由脑疝、脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连所造成。其早期的危害主要是：出血的占位压迫和机械牵拉、颅内高压，随之而来的是脑血管痉挛和脑脊液循环障碍。关于脑血管痉挛发生的原因，主要是蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质［1］，致脑血管痉挛，随后积血中释放的氧血红蛋白是导致脑血管持续痉挛的又一主要因素。这可使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死；脑积水的发生原因，早期是脑基底池、第四脑室各孔淤积的血凝块阻塞脑脊液的正常循环，脑脊液吸收障碍，随后就是血液致蛛网膜颗粒阻塞和粘连。使其对脑脊液的吸收减慢等均造成脑积水，甚至脑疝形成［2］。
清除血性脑脊液一直被认为是治疗蛛网膜下腔出血的方法之一，但是利用单纯腰穿放脑脊液或用注射器反复交换脑脊液的方法，均限制了脑脊液置换量，而且引流的速度和引流量也难以控制，如引流过度者出现CSF动力学改变。诱发出血及形成枕骨大孔疝的危险。
我们所采用脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血，治疗组中头痛与颈强持续时间、意识障碍症状及在脑血管痉挛、脑积水、脑梗死这SAH三大并发症中，与对照组相比较均有显著的差异(P<0.05)。这与脑脊液置换一方面可置换出血性脑脊液，减少5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质的释放，从而减少脑血管痉挛的发生及降低颅内压；另外可使颅内压保持相对稳定又稀释含血脑脊液，从而减轻对脑膜的刺激，缓解疼痛症状；还有利于改善脑脊液循环，并减少血性脑脊液吸收引起蛛网膜颗粒阻塞而发生迟发性性脑积水的可能，同时对减少蛛网膜粘连有一定作用。
蛛网膜下腔出血中头痛与颈强，意识障碍症状及脑血管痉挛、脑积水、脑梗死三大并发症与出血部位有关外，与出血量基本呈正比，同时与血液在蛛网膜下腔存留的时间密切相关。我们采用脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的过程中，仅有3例出现脑积水，1例脑梗死，取得较好的治疗效果，因而脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血，操作简单易行、安全，疗效显著，值得临床推广应用。但是在临床操作中要注意的是脑脊液置换治疗对于出血量大，已形成脑疝者则不宜采用，同时要注意以下几点：①应该严格无菌操作，防止颅内感染。②放脑脊液时针头半堵出口，以便控制好放脑脊液速度。③鞘内注入生理盐水时速度要慢，术前生理盐水可适当加温以减少刺激。
【】
［1］ 贾龙斌．侧螂脑室引流并腰穿脑脊藏交换术治疗重症脑室出血临床规察［Ｊ］．中风与神经疾病杂志，2000，17(5)：312．
［2］ 杨期东．神经病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2001．145．
［３］ 张晨．神经内科急症处理［Ｍ］．青岛：青岛出版社，1994．145．
