钬激光碎石术治疗输尿管结石126例

【摘要】  　　目的：探讨钬激光结合输尿管镜技术输尿管结石的临床效果及并发症。方法：采用合肥科瑞达公司生产的HLM-1-30A钬激光治疗机及Wolf F8-9.8硬质输尿管镜对2005年3月至2006年10月126例输尿管结石患者进行碎石治疗。结果：一次碎石成功率达93.7%(118/126)；其中上段结石85%(41/48),中段100%,下段97.7%(46/47)；8例未成功，其中6例上段结石上移至肾脏，1例上段输尿管扭曲，1例输尿管口粘连置镜失败。结石上移主要发生于使用输尿管镜早期。术后d1 KUB检查无结石率达77.8%(98/126)其它均于2周内排净。并发症主要有输尿管穿孔2.4%(3/126),血尿100%,腰痛25.4%(32/126),结石上移4.8%(6/126),泌尿系感染6.3%(8/126)。结论：钬激光能安全,有效,快速治疗输尿管结石。使用钬激光技术进行碎石治疗时要求有较好的输尿管镜技术基础。

【关键词】  输尿管结石 钬激光 输尿管镜

　　Clinical Application of Holmium Laser in Ureteral Calculus

　　Abstract： Objective：To investigate the clinical effect and complication of Holmium laser in ureteral calculus. Method：Holmium laser（HLM-1-30A）lithotripsy were adapted to 126 cases of ureterral calculus between March 2005 to October 2006. Result:118 of 126 cases ureter stones completed stone fragmentation.Among them ,upper ureteral calculi(85%),middle ureteral calculi(100%),lower ureteral calculi(97.9%). 8 cases were abandoned, because of the stone migrations to the renal pelvis in early phase(6cases) and ureter twisting (1cases) and UO adherence (1 cases).In the 126 cases the stones were cleared off on the first postoperative day under KUB，the left stones were done among two weeks.The complication includes ureteral perforation (2.4%，3/126)haematuria (100%)，lumbago (25.4%).Stone migration (4.8%) and urinary tract infection (6.3%).Conclusion: The application of Holmium laser in lithotripter is a safe and effective procedure.The indisposition caused by procedure of cystoscope，not by Holmium laser.The Holmium laser did not increase the risk.To use Holmium laser better and ureteroscope skill better.

　　Key words：  Ureteral calculus；  Holmium laser；  Ureteroscope   

　　2005年3月至2006年10月我们应用输尿管镜钬激光碎石术治疗126例输尿管结石患者，取得满意疗效，现报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料：本组126例 男72例，女 54例，年龄17～68岁，平均45岁，输尿管上段48例，其中5例并发肾结石；输尿管中.下段78例。结石最大为2.1cm×1.2cm，最小为0.6cm×0.5cm。手术时间15～78min，平均26min，激光功率12～18周，平均术后住院时间为2.5d，有51例患者有一次至多次ESWL未成功的病史；35例合并有炎性息肉；72例合并同侧肾积水，全部患者术前均行KUB,IVP,B超或CT证实，术后d1复查KUB，根据情况2～4周复查KUB，B超或IVP观察排石情况；术后3个月复查B超或IVP。

　　1.2  手术方法:在硬膜外阻滞麻醉下取截石位,采有WOLF8～9.8硬质输尿管镜，合肥科瑞达公司生产的HLM—1～30W钬激光治疗机，配电视影像监视系统，直视下将输尿管镜置入输尿管推进到结石部位，经操作通道插入钬激光光纤（400微米）直抵结石，设置参数将功率控制在10～18W范围内进行碎石，将结石粉碎成 3mm以下的碎块。碎石方法：对于较大结石，从一侧边缘开始逐步将结石一层一层粉碎，由下向上将结石打开一个通道，然后将镜体轻轻侧斜抵住结石上端，再由上向下逐步粉碎结石，如有较大结石屑上移，立即推镜追踪结石将其粉碎，再向下将剩余结石粉碎；对于由息肉引起管腔狭窄或结石粘连紧密时，同时将息肉粘连组织汽化。术后常规留置双“J”管2～8周，碎石过程中采有生理盐水冲洗。

　　2  结果

　　有118例结石患者一次碎石结石全部排尽,成功率93.7%(118/126)；其中上段85%（41/48）、中段100%、下段97.9%(46/47)。98例患者术后d1复查KUB结石排尽，其它均于术后2周排尽，3个月后复查B超、IVP，无输尿管狭窄发生，原有积水的肾脏积水减轻，部分病人积水消失。8例碎石失败，其中6例上段结石上移至肾脏，改行ESWL，5例结石排尽，1例结果不详；1例输尿管上段扭曲，改开放手术；1例输尿管开口粘连，置镜失败，改开放手术。病人术后均有不同程度血尿，一般2～3d即可停止；有32例病人出现腰痛，1～2d后停止；8例病人术后出现泌尿系感染，体温在38～39.5度之间,予以抗炎治疗后,体温正常,尿检正常,术后常规d3出院,平均术后住院时间为3d。

　　3  讨论

　　钬激光碎石术于1995年被报道［1.2］,随后相继出现多篇报道,证明钬激光具有良好的碎石性能,是腔内碎石的好方法,钬激光是一种真正的热效应激光,以脉冲方式经低密度石英光纤传输,波长2140mm，其作用机制是一种“空化效应”。即当激光在水中激发时，可在光纤头部产生汽化泡，水蒸气气泡是在激光能量脉冲从激光光纤顶端传导通过水时在一个汽泡内被捕获而产生的“最大效应”，能量经汽化泡输到结石表面，只要在一个汽化泡的距离内，即可击碎也可汽化结石［3］；从理论上讲，结石可被粉碎成粉末状或沙粒状，这相比以前的碎石方法是一种极大的进步，因为结石不是被击碎成可取出的碎石块而是被粉碎成粉末，在内镜操作过程中可部分被灌洗出来［4］。 本组总的一次碎石成功率达93.7%(116/126),其中术后d1 KUB检查无结石率达77.8%(98/126)，结石很快排净。我们体会这可能是钬激光即可击碎也可汽化结石的很好体现。 钬激光碎石术是一种很有效的碎石方法，对于输尿管任何部位、任何成分、任何大小的结石均有效，本组的结果也部分证明，其中中、下段结石一次性碎石成功近100%，上段结石一次碎石成功率85%（41/48），未成功者，主要是由于结石上移至肾脏所至，且多发生在此项技术早期，以后我们采取了如下措施来提高上段结石碎石成功率：①头部抬高；②必要时可给速尿；③保持视野清晰的情况下，减低灌注压力；④碎石时，从一侧逐步粉碎结石，打通通道后，镜体斜抵结石，由上向下逐渐碎石，如有较大结石块上移，立即追踪将其粉碎，⑤可试用套石篮套石，但操作不便。钬激光碎石术对输尿管中、下段结石是首选，掌握一定技巧后，上段结石也可以非常有效。 钬激光不仅有碎石的功能，还可以进行精确的切割和止血［5］，这是钬激光碎石术与其它碎石方法相比最大的优越性，可同时处理输尿管狭窄、息肉及结石与管壁的粘连。本组有12例患者同时汽化切除并存的炎性息肉（息肉较小的未予处理），有32例患者结石与输尿管壁粘连紧密，均可有效地处理。 据报道［6］钬激光碎石术后的并发症有泌尿系感染、尿潴留、结石移动、视野模糊、顽固性腰痛、无法达到结石部位、输尿管穿孔、输尿管撕脱断裂，远期输尿管狭窄等，这些并发症主要是腔镜操作所致，没有一例是钬激光本身所造成，本组结果与其相类似。我们发现的并发症主要有输尿管穿孔2.4%(3/126)、血尿100%、腰痛25.4%(32/126)、结石上移4.8%(6/126)泌尿系感染6.3%(8/126)。其中2例输尿管穿孔是由于管腔扭曲，在试插输尿管导管时所致；另1例是由于结石粘连较重，视野不清，激光光纤直接击穿管壁。以后采取一些措施后未再发生。具体措施如下：①保持视野清晰,如结石与管壁粘连较紧,可适当加大灌注压力；②在输尿管扭曲时，采用斑马导丝试插，必要时可在斑马导丝外加用较粗的输尿管导管，以扩大腔隙，并配合头低位；③一定直视下操作，视野不清要耐心等待；④让较好掌握输尿管镜技术的人员操作，操作要缓慢、轻柔。血尿、腰痛、结石上移及泌尿系感染均与钬激光本身无关。96例患者3月后复查B超或IVP，无输尿管狭窄发生。 总之，钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种安全、快速、有效的方法，并可同时处理并发的输尿管疾病，要求操作者有较好的腔镜操作基础；只要操作正确，钬激光本身不会增加并发症。

【】
  　　［1］ Denstedt JD,Razvi HA ,Sales JL ,et al. Preliminary experience with holmium :YAG laser lithotripsy［J］．Endourol,1995,9:255—258．

　　［2］ Matsuoka K, lida S, Nakanami M, et　al. Holmium: yttrium-aluminum-garnet laser for endoscopic lithotripsy［Ｊ］.Urology,1995,45:947-952.

　　［3］ Grasso M, Chalik Y. Principles and applications of laser lithoripsy: experience with the holmium laser lithotrite［J］． clin Laser Med Surg,1998,16:37．

　　［4］ Grasso M. Experiples of laser as an endoscopic lithotrite［Ｊ］.Urology,1996,48:199-206.

　　［5］ Wollin TA, Denstedt JD.The holmium laser in urology［J］． Clin Laser Med Surg,1998,16：1320.

　　［6］ Beaghler M, Poon M, Ruckle H, et al. Complications employing the holmium:YAG laser［J］． Endourol, 1998,12:533-535．