腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的临床进展

【关键词】  腹腔镜 原发性肝癌 肝切除术

　　自从1991年Reich首先报道腹腔镜肝脏肿瘤切除以来，随着腹腔镜肝脏手术经验的不断积累、操作技巧的不断提高，以及新的腹腔镜专用器械、设备的出现，腹腔镜肝切除术（Laparoscopic Hepatectomy，LH）在原发性肝癌中的应用得到快速，并显示良好的疗效。本文就腹腔镜肝癌切除术在病例选择、手术操作要点及断肝技术、常见并发症及预防措施、安全性及可行性和发展优势等临床进展作一综述。

　　1  腹腔镜肝癌切除术的病例选择     

　　由于肝脏的解剖及生理特点，以及缺乏专用手术器械等因素，使腹腔镜下肝切除难度较大，体现在以下几个方面［1］：①肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运丰富，切除时易出血，术中难以有效控制；②术中视野局限，暴露困难，操作难度增大；③腹腔镜下难以应用开腹手术的切肝技术，如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等；④缺乏理想的腹腔镜断肝器械及设备。因此，腹腔镜肝切除病例具有高度的选择性。  

　　对于应用腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的适应证有比较一致的看法［2～5］：①病变部位是能否行腹腔镜肝切除术的关键因素，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段浅表的肝脏占位性病变，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变，是最佳适应症；②肿瘤大小不宜超过7cm-10cm，肿瘤过大则难以操作，且肝切面过大容易造成难以控制的大出血；③无肝内转移及其他远隔器官转移；④无门静脉癌栓；⑤无上腹部手术史；⑥心、肺、肾等重要脏器功能正常；⑦肝功能的储备状况是病例选择的一个重要因素，要求肝功能Child分级为A级或B级。   

　　在目前现有条件下下述情况不宜作腹腔镜肝切除术［6］：①位于I、Ⅶ、Ⅷ段的病灶，因其解剖部位特殊，不易暴露，且与肝脏主要大血管相邻，勉强手术容易导致难以控制的大出血；②病灶大于10cm或位于肝实质深部或同时需要切除3个以上肝段者；③肝癌病灶超过3个，或病灶虽不大，但无法保证切缘无癌浸润的要求者；④病变已侵犯下腔静脉和肝静脉根部，镜下显露困难，不易控制出血；⑤合并肝内转移及其他远隔器官转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清；⑥肝功能分级Child C级，或其他重要脏器功能不全；⑦有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压为相对禁忌症。但Dulucq［7］报道在完全腹腔镜条件下完成2例尾状叶肿瘤切除术，说明位于特殊部位的肝肿瘤并不是腹腔镜肝切除术的绝对禁忌症。

　　2  腹腔镜肝癌切除术的操作要点及断肝技术

　　2.1  麻醉方式：一般选择气管插管全麻，但复合硬膜外麻醉更为合适［8］，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺激的传入，降低应激反应的程度，术中呼吸、循环波动平稳，术后苏醒时间及苏醒质量优于单纯气管插管全麻。

　　2.2  术中患者体位：术中患者的体位非常重要，正确的体位有助于肝脏的显露，方便手术操作。对于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段的手术，患者取平卧位，双下肢分开，术者站其间，两边是助手［9］。对于Ⅵ段的手术，患者取左侧卧位以使肝右后叶及其后方能够很好暴露，术者站腹侧，对侧是助手［10］。

　　2.3  术中腹腔镜超声（LUS）的应用：随着腹腔镜手术的广泛应用，术中对于肝脏的正确评估越发重要。LUS能准确定出肿瘤的位置及边界，避免了肿瘤次全切除；同时LUS能明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的行径和关系，指导肝切除，减少了突发的镜下难以控制的大出血的风险［11］。

　　2.4  针对不同部位、不同范围的病变采取不同的手术方式：腹腔镜肝癌切除术根据肿瘤所处的位置不同、手术的方式和范围不同，可分为腹腔镜肝局部切除或楔形切除术、次肝段切除术或肝段切除术、肝叶切除术、半肝切除术和扩大的半肝切除术。对于肿瘤位于左半肝实质中的肿瘤,刘荣等［12］认为在现有的手术器械条件及在不阻断全肝血流的情况下，可以安全地进行腹腔镜左肝外叶解剖性切除。对于肿瘤位于右肝表面或肝脏边缘时,选用肝脏局部切除术［13］,不需解剖第一肝门和第二肝门的脉管结构,在游离肝脏以后即可按上述离断肝实质方法距肿瘤边缘1cm以上断肝。

　　2.5  断肝技术：成功有效的断肝及止血是腹腔镜肝切除术的关键。目前断肝技术有缝扎法（Suturing）、水喷刀（Water jet－cutter）、超声刀（Ultrosonic scalpel）、氩气刀（Argon－beam coagulator）、微波刀（Microwave coagulator） 、腹腔镜切割吻合器(ENDO-GIA)、腹腔镜多功能手术解剖器(PMOD)、超声外科吸引器(CUSA)等，上述方法和设备各有优缺点，目前均未能被广泛认同。理想的腹腔镜断肝器械应具备切割、分离、止血、吸引等功能，且应具有切割速度快、止血效果好、组织损伤小等优点［14］，对此，国内外学者不断对断肝器械进行研制和改进。姚捷、嵇振岭［15］将彭氏多功能手术解剖器加以改进，研制了全新的腹腔镜多功能手术解剖器，通过动物实验证明腹腔镜多功能手术解剖器是一种有效的肝切除器械，操作时无须频繁更换其他手术器械，可始终保持术野清洁。陈佑江［16］提出腹腔镜下应用螺旋水刀断肝的创面清晰，可较好地解决肝切除术中管道处理不清晰的问题。近年来提出的Tissuelink［17］射频刀，集组织止血、解剖、管道永久闭合功能于一体，具有止血可靠、低温刀头等特点，可实现不阻断肝门的无血肝切除术。

　　3  常见并发症及其预防措施

　　3.1  肝切面出血［3，18］：肝脏血运丰富，加上腹腔镜下难以应用如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等开腹切肝技术，术中难以有效控制出血。防止大出血的关键是切肝过程中注意大血管的走行,在切断血管前应正确判断钛夹是否完全夹闭血管，较粗的门静脉用ENDO-GIA离断更安全。手术期间将中心静脉压控制在5cmH2O以下，被证明是减少术中出血简单而有效的方法。选择性应用入肝血流阻断法，可明显减少术中出血，同时可避免术中出现不可控制大出血而中转开腹。

　　3.2  CO2气栓［2，3，19］：极罕见，因为CO2可溶性极高。CO2气栓一般发生在肝静脉或门静脉损伤时，高压的CO2气体随静脉大量进入心脏，此为腹腔镜肝切除术时最大的致死原因。肝切除之前在肝脏外解剖出肝静脉，钛夹夹闭，可预防肝静脉内气栓的形成。若术中可疑静脉损伤，为预防气栓，应立即将病人置于头低脚高位，并中止CO2输送。术中将腹内压控制到小于10mmHg或使用免气腹腹腔镜术可预防气栓发生。

　　3.3  胆漏［20］：常由于肝断面小胆管未夹闭，术中因血凝块阻塞未发现，术后出现胆漏。术中正确处理肝断面、钛夹夹闭胆管和术后肝断面放置引流管，可预防和处理胆漏。

　　3.4  肝功能损害［3，20］：主要发生在伴有肝硬化的病例，由于手术创伤打击及术中大量出血，术后引起肝功能损害，表现为腹水、黄疸、转氨酶升高、凝血酶原时间延长等。预防的关键在于严格掌握适应证，严重肝硬变、重度门脉高压等，均应列为手术禁忌。 

　　3.5  肿瘤腹腔及腹壁种植［3］：主要原因是手术过程中或从腹腔内取出时肝癌瘤体破裂并溢出，造成腹腔或腹壁切口处种植转移。预防的关键是防止瘤体破裂,切除过程中切线应距肿瘤边缘1cm以上，切除的肿瘤置于塑料袋内，延长腹壁切口，避免挤压瘤体。

　　4  腹腔镜肝癌切除术的可行性和安全性     

　　国内外多个肝脏外科中心应用回顾性调查方法评价腹腔镜肝癌切除术的可行性和安全性。王悦华［21］自2002年7月至11月行腹腔镜肝癌切除术11例，其中男性9例，女性2例，年龄31～66岁，平均49.3±9.3岁。有肝硬化者10例，肝功能Child分级：A级6例、B级5例。肿瘤位于右肝表面或左半肝，均未侵犯肝门，病灶直径大小1.8～6.0cm，平均3.8±1.7cm。11例均在完全腹腔镜下完成手术，包括局部切除7例；左肝解剖性切除4例，其中左半肝切除1例、左外叶切除2例、肝方叶切除1例。全部肿瘤完整切除，包膜完整，无破裂。手术时间90～320min，平均210．9±71．9min，出血量50～1000 ml，平均443．6±330．5 ml。术中未出现不能控制的并发症，术后未发生胆漏和出血等并发症，术后恢复顺利，术后平均住院6．4d。该组资料充分说明了选择适当病例按肿瘤原则进行腹腔镜肝癌切除术是安全可行的。     

　　90%肝癌患者伴有慢性肝病，行传统开腹肝癌切除术存在较高死亡率及复发率［22］。Cherqui［23］等自1998年至2003年对27例伴有慢性肝病的肝癌患者行腹腔镜肝癌切除术，男性22例，女性5例，年龄40～76岁。17例行解剖性肝切除，10例行不规则肝切除，其中7例由于术中出血及技术困难中转开腹，肿瘤大小33.3±10.4mm，肿瘤均位于肝脏边缘，手术时间2４0±75min，平均住院时间9d。完全腹腔镜肝癌切除组病例均无出现出血、胆漏、腹水、凝血机制障碍、食道静脉曲张出血及肝性脑病等并发症，术后进行平均2年（1.1～4.7年）随访，结果总体3年生存率及无瘤3年生存率为93％、64％，该组资料说明对于伴发慢性肝病、肿瘤位于肝脏边缘、肿瘤直径≤5cm的肝癌患者进行腹腔镜肝癌切除术不仅安全可行，还将可能取代传统开腹手术。

　　5  腹腔镜肝切除术治疗肝癌的优势及前景   

　　腹腔镜肝切除术具有传统开腹肝切除术无可比拟的优势［5，13，24］：①腹壁切口小，损伤小。②术后疼痛程度轻，有利于早期活动；肠道功能影响小，早期即可进食，更早地恢复健康，缩短住院时间。③肝癌术后常需要序贯治疗，包括PEI、TACE或再次手术等，而传统开腹手术引起的腹腔内粘连，会影响下一步治疗。腹腔镜手术形成粘连少，可为术后治疗提供更好的条件。④腹腔镜术后免疫功能影响小，尤其是对具备抗肿瘤效应的细胞免疫，可较早进行辅助治疗。⑤对合并肝硬化门静脉高压的病人，术后腹水、肝功能衰竭发生率明显降低。     

　　腹腔镜肝切除术治疗肝癌体现了微创外科观念，即“既消灭肿瘤，又最大限度地保存机体”［25］。腹腔镜肝癌切除术可以避免传统开腹肝切除术的一些不利因素，若根据肿瘤部位、大小及术前肝功能等判断适应症，对病人的创伤可达最低限度。可以深信，随着腹腔镜技术及专用器械的不断发展，腹腔镜肝癌切除术不仅将成为肝癌治疗的新途径，还将成为肝癌治疗的主流［21］；但是其远期疗效有待与传统开腹手术进行大宗病例的随机对照研究进一步验证。

【】
  　　［１］ 王悦华，刘荣，周宁新，等.腹腔镜肝切除16例临床分析［J］. 微创外科杂志，2003，3(6):473-475.

　　［２］ Cherqui D，Husson E, Hammoud R, et al.Laparoscopic Liver Resections: A Feasibility Study in 30 Patients［J］.Ann Surg，2000，232(6)：753-762.

　　［３］ Michel G，Tomasz R，Don S. Laparoscopic Liver Resections： benefits and controversies［J］.Surg Clin N AM，2004，84：437-462.

　　［４］ Champault A，Dagher I，Vons C，et al. Laparoscopic hepatic resection for hepatocellular carcinoma:Retrospective study of 12 patients［J］. Gastroenterol Clin Biol，2005，29(10)：969-973.

　　［５］ Kaneko H. Laparoscopic hepatectomy：indications and outcomes［J］. Hepatobiliary Pancreat Surg，2005，12(6)：438-443.

　　［６］ 刘荣，周宁新，黄志强.腹腔镜肝切除术的可行性［J］. 中国微创外科杂志，2005，5(1)：18-20.

　　［７］ Dulucq JL，Wintringer P，Stabilini C，et al. Isolated laparoscopic resection of the hepatic caudate lobe：surgical technique and a report of 2 cases［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2006 ，16(1)：32-35.

　　［８］ 吴强，梁建军，叶西就，等. 腹腔镜下肝切除术的麻醉处理［J］. 临床麻醉学杂志，2006，22(9)：681-682.

　　［９］ Katkhouda N，Hurwitz M，Gugenheim J，et al. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver［J］. Ann Surg，1999，229：460-466.

　　［１０］ Cherqui D， Husson F， Hammoud R，et al. Laparoscopic liver resection：a feasibility study in 30 patients［J］. Ann Surg，2000，232：753-762.

　　［１１］ Santambrogio R，Opocher E，Ceretti AP，et al. Impact of intraoperative ultrasonography in laparoscopic liver surgery［J］. Surg Endosc， 2007 ，21(2)：181-188.

　　［１２］ 刘荣，黄志强，周宁新，等.完全腹腔镜下肝左外叶解剖性切除七例［J］. 中华普通外科杂志，2004，19（2）：74-76.

　　［１３］ Alexis L，Daniel C.Laparoscopic liver resection for Subcapsular Hepatocellular Carcinoma complicating Chronic liver disease［J］.Arch Surg，2003，138(7)：763-769.

　　［１４］ 李朝龙，林建华.腹腔镜辅助肝部分切除10例的临床体会［J］.中国内镜杂志，2001,7(6):456.

　　［１５］ 姚捷，嵇振岭.腹腔镜多功能手术解剖器在实验性肝切除术中的应用［J］.实用临床医学杂志，2003，7（5）：437-440.

　　［１６］ 陈佑江，吴步阳.螺旋水刀在腹腔镜肝切除术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2005，5(1):27-28.

　　［１７］ Wiber JC，Navarra G，Jiao LR，et a1．New technique for liver resctionusing heat coagulative necrosis［J］．Ann Surg，2002，236(5)：560-563．

　　［１８］ Cai XJ, Wang YF, Liang X, et al. The application of selective portal inflow occlusion in laparoscopic hepatectomy［J］. Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2006，44(19)：1307-1309.

　　［１９］ Tang CN，Tsui KK，Ha JPY，et al.A single-centre experience of 40 laparoscopic liver resections［J］. Hong Kong Med ，2006，12 （6 ）：419-425.

　　［２０］ 周伟平，吴孟超.腹腔镜肝脏手术并发症的防治［J］.腹部外科，1999，12（1）：9-11.

　　［２１］ 刘荣，王悦华，周宁新，等．腹腔镜肝癌切除术11例临床报告［J］．肝胆外科杂志，2003，11(2)：114-117.

　　［２２］ Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma［J］. Lancet，2003，362：1907-1917.

　　［２３］ Cherqui D，Laurent A，Tayar C. Laparoscopic liver resection for peripheral hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease：midterm results and perspectives［J］. Ann Surg. 2006，243(4)：499-506.

　　［２４］ Vibert E，Perniceni T，Levard H，et al. Laparoscopic liver resection［J］. Br Surg，2006 ，93(1)：67-72.

　　［２５］ 汤钊猷.肝癌治疗与微创外科观念［J］.解放军医学杂志，2002，27(2):106-108.