不典型急性心肌梗塞的诊断问题

【关键词】  急性心肌梗塞； 不典型； 诊 断

　　急性心肌梗塞是常见的内科急症之一，心肌梗塞是心肌的缺血性环死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。   

　　急性心肌梗塞的临床与心电图表现个体差异性较大，典型病例不难诊断，占全部心肌梗塞的70％～80％。不典型的病例易于误诊或漏诊。所谓不典型急性心肌梗塞，通常是指：①临床症状不典型，无胸痛或不以胸痛为主要症状；②心电图不典型：出现在极早期，还未出现缺血、损伤与坏死的全部指标；不是常规导联易于发现的部位；不是穿壁性而是内膜下；有其他心电图异常可能模糊或掩盖心肌梗塞的表现；③坏死物吸收的全身反应和生化反应不典型。临床不典型者占13．4％～23．3％。   

　　早期诊断、早期对预后有重要意义。据报道，急性心肌梗塞5年内死亡率，约5％发生在病后24h内，主要原因为心律失常，尤其几小时内心电不稳定时最严重，易猝死 ，早期及时诊断治疗，显著提高存活率，故要重视和辩认不典型急性心肌梗塞的临床表现的心电图改变。

　　1  先兆

　　约2/3的患者在发病前数日至数周有前驱症状，其表现如下：①原无心绞痛，突然发作频繁严重的心绞痛。且逐渐加重；②原有心绞痛性质发生改变，如发作加频，程度加剧，时间延长，或硝酸甘油疗效差；③疼痛时伴有恶心呕吐，大汗，明显心动过缓；④心绞痛出现心功能不全症状或原有心功能不全明显加重。⑤持久或反复发作的夜间心绞痛；⑥心绞痛发作时心电图显示ST段一时性抬高或明显下降，T波倒置或高耸或出现心律失常；⑦长期无症状后以出现心绞痛者；⑧少数人不是心绞痛而是胸部烧灼感，头晕，心悸等。以上情况应警惕近期内心肌梗塞发生的可能，发现先兆，及时处理，可使部分病人避免发生心肌梗塞。

　　2  无痛性梗塞   

　　约占5％～15％无疼痛或疼痛轻微，部分患者常被下列并发症所掩盖，如明显的急性肺水肿，迅速发生的心力衰竭、休克、晕厥或脑血栓等，老年人心梗半数以上表现不典型，最常见的是突然发生呼吸困难或慢性充血性心衰的突然加重，亦可表现为急性精神错乱、头晕、晕厥或卒中，糖尿病患者由于传入神经的失神作用而多无疼痛感，无痛性心肌梗塞发生率可高达42％。

　　3  不典型急性心肌梗塞的临床表现   

　　所谓不典型的临床表现，指无心前区疼痛，胸骨后疼痛或疼痛轻微，而以其他系统症状为主要表现。如以心衰为主，表现为突然呼吸困难加重，原无心衰表现为突然急性左心衰竭。部分病人发病时以休克血压下降为主要表现，少数人，尤其是老年人表现为头晕，肢体瘫痪或突然意识丧失、抽搐等脑循环症状。有些病人表现上腹部疼痛，恶心呕吐，甚至出现有腹部压痛及肌紧张，更易造成误诊，少数人疼痛放射到咽部、牙齿、下颌、左腕等处使症状不典型。根据 以上情况，所以如果出现下列症状时，应疑及有心肌梗塞可能。①中年以上患者，原因不明的心衰、心律失常、脑循环障碍。②心前区疼痛或上腹部疼痛同时伴有恶心呕吐者；③病人原来血压高，如血压突然下降，并有冷汗、胸痛者；④突发性压榨性肩背疼痛，咽后壁痛、牙疼、出汗；⑤心前区突然出现明显的收缩期杂音，同时并有呼吸困难胸痛者。

　　4  急性心肌梗塞的最早心电图改变   

　　Schamroth根据心肌梗塞的演变过程，将心肌梗塞分为3个主要时期，即早期超急性损伤期、充分期(急性期)、慢性稳定期(陈旧期）。早期超急性损伤期心电图有以下特征。

　　4．1  T波高耸．电压增加：一般在24h内消失，个别可持续数日，可能因为心肌细胞损伤，钾离子外流，使细胞外K离子浓度增加所致。

　　4．2  ST段斜抬高：可高达1．0～1．5mV，ST段与T波的正常连接角消失。

　　4．3  急性损伤区传导阻滞：是急性损伤区的心肌组织，在除极过程所产生的传导延迟现象，心电图特点为：①梗塞区域的导联R波升支缓慢，致使VAT延长至≥0．045s；②QRS波群增宽，可达0.12s。常伴有QRS波电压增高。因受损区延缓的激动波不再被远处健康区心肌的较早激动抵消之故；③伪性改善。从早期超急性损伤期到急性充分发展期之前其抬高的ST段，高大的T波可暂时变为正常，此时极易漏诊。

　　5  不典型心肌梗塞的心电图表现

　　5．1  正后壁心肌梗塞：正后壁是指左室面向背部的部分，在发生梗塞时．常规12个导联均无典型Q波及ST—T变化，其心电图特点为：①RV1、V2增高，增宽；②TV1、V2高耸，直立而对称；③ST下降，凹面向上。这些均为病理性Q波，T波倒置及ST段抬高的对应性变化。因此V1R/S>1，TVl增高，V7～9呈QS或QR型为正后壁的典型表现。单纯V1R/S>1尚可见于儿童、右室肥厚、WPW，因此诊断正后壁心肌梗塞应当慎重。

　　5．2  膈面心梗塞：典型者为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，Q波大小的排列为Ⅲ>aVF>Ⅱ，但Ⅱ导联出现Q波的阳性率低，而正常人Ⅲ导联也可有Q波，因此辨认aVF导联的病理Q波是诊断膈面心肌梗塞的关键，当心脏横位时，aVF的QRS波很小，很难辨认出病理性Q波，此时应注意：①若aVL出现较高的QRS波，ST段降低，T波直立，可作为佐证；②深吸气使横膈下降，心脏变垂直位，有时aVF可显示病理性Q波。

　　5.3  高侧壁心肌梗塞：典型者为Ⅰ、aVL导联示典型的Q波、局限于左侧壁上部的小的梗塞，aVL导联的病理性Q波不易辨认，当心脏为半垂直时aVL导联QRS波很小，难以辨认Q波，此时将V4～V5探查电极上移1～2肋间可描记到典型变化，同时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能有对应性变化。

　　5．4  心内膜下心肌梗塞：按Schamro等意见可有2种不同的心电图综合症。

　　5．4．1  超急性内膜下梗塞综合征：表现为：aVR或Vl之ST段抬高2mm以上，T波倒置，深面宽，二支对称，尤其V3、V4这种改变持续48h以上。必须结合临床及血清酶学检查结果。

　　5．4．2  内膜下坏死综合征：如室间隔左侧心内膜下心肌梗塞在V1、V3导联也可表现为QS波型。这是因为正常室间隔除极由左→右有—个向量，还有一个较弱小的由右→左的向量，因左→右的向量大，故V1、V2出现小r，如在室间隔的左侧梗塞，由左→右的向量消失，只剩下由右→左的向量，V1可呈QS型。

　　5．5  前壁心肌梗塞 V1～V6都为QS波形，提示广泛前壁心肌梗塞。但应注意心脏是否顺钟向转位，这时V5、V6代表的不是心尖部，而是前间壁下部，只有V7、V8才代表心尖部呈Qr或QR形。不要一看到V5为QS形，就诊断广泛前壁心肌梗塞。如V1～V4r波不进行性增加，应当考虑前间壁心肌梗塞，此时心脏右心占优势，如为右心占优势常有电轴右偏，右心导联R波高，TV1～V2倒置比TV3、V4明显，而前壁梗塞T波倒置在V3、V4明显。