自制器械行股骨颈非头下型骨折内固定与其它术式疗效比较
作者：郭永继，李瑞山，孙荣春，黄海兰
【摘要】 目的：比较自制器械行微创术股骨颈非头下型骨折与其它术式的治疗效果。方法：对我院1995年至2005年10年间股骨颈骨折患者按不同术式进行分组，将每组患者术后优良率、并发症、患肢持重时间及骨折的平均愈合时间等进行比较。结果：三种手术方式术后比较，利用自制器械行经皮导管加压螺纹钉内固定的手术优良率高，并发症少，γ钉组并发症较多。结论：对于股骨颈非头下型骨折，经皮导管加压螺纹钉行微创内固定是一种较好的方法。
【关键词】 自制器械； 非头下型骨折； 内固定
我院自1995年至2005年行手术治疗股骨颈非头下型骨折126例，分别采用了不同的手术方式，现对此进行，报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：我院所收治患者中，男59人，女67人，男：女约6：7，年龄最大的72岁，最小的38岁，左侧82例，右侧44例，患者分别采用DHS、γ钉以及经皮导管双加压螺纹钉内固定，手术例数见下表1。
1.2 手术器械：经皮导管内固定所需要的器械系作者自行研制，该器械主要包括导向器、套筒、两个套管、空心长钻、扳手等，见图1。空心长钻系由内固定用的加压螺纹钉改制而成。将一枚加压螺纹钉尾部的螺纹截去，以等粗的不锈钢管焊接，最后刨光而成。其它两种内固定分别采用厂家提供的专用器械。
图1 手术器械（略）
1.3 手术方法
1.3.1 经皮导管加压螺蚊钉内固定：患者取仰卧位，臀部垫高，局部麻醉生效后，将定位器调整在颈干角135°，前倾角15°并在粗隆下1.5cm，2.5cm处经皮各打入一根导针，透视证实位置满意后，平行于其中一枚导针再放入一根克氏针（起暂时固定作用），沿导针在皮肤上分别作一长约0.8cm的小切口，直达骨皮质，之后使套管沿导针经皮肤达骨皮质，取出套管，使用空心钻沿导针经套筒达骨皮质，钻开骨皮质，取出空心钻，再将空心加压螺蚊钉沿导针经套管旋入股骨头内，使钉前端距股骨头下约1cm。见图2。
1.3.2 DHS内固定：从转子尖向下，做一长约10cm的皮肤切口，在大转子尖下2cm，通过专用导向器向股骨颈部插入导针，C臂下见位置满意后旋入加压螺蚊钉，套入钢板，用加压螺丝钉固定钢板。
1.3.3 γ钉内固定：在股骨粗隆上切一长约10cm的皮肤切口，在梨状窝内放入导针，并逐渐扩髓，之后插入主钉，并使主钉尾部平大转子尖，使用导向器旋入两枚螺钉固定股骨颈，最后放入平行锁钉。
1.4 评价方法及评价标准：按骨折愈合过程中骨折端的复位、内固定牢固程度、骨折的愈合时间、髋关节的活动度等对骨折愈合作全面评价。评价标准：优：骨折解剖复位，骨折端稳定，对位好，内固定无松动，愈合时间8～10周，髋关节活动正常。良：骨折基本复位，骨折端对位95%，内固定无松动，愈合时间8～10周，髋关节2月内恢复正常。可：骨折对位80%，内固定松动，骨折愈合时间2.5～3个月，有创伤性髋关节炎临床表现，经封闭治疗后部分患者可恢复。差：内固定松动，骨折端仍有移位。
图2.1 术前；图2.2 术中；图2.3 术中；图2.4 术后（略）
2 结果
所有患者均获得随访，随访时间为6-18月，平均随访时间12月，三种内固定方法术中、术后观察指标及疗效、并发症等见表1、2。
表1 手术情况（略）
表2 患者术后情况（略）
从表中可知，经皮导管加压螺纹钉内固定与DHS、γ钉内固定在手术时间、术后优良率等方面都各不相同，差异有显著性（P＜0.05），具有统计学意义。疗效评定：经皮导管加压螺纹钉股骨颈非头下型骨折的优良率高于其它两组，而并发症低于其它两组。
3 讨论
股骨颈骨折是临床上常见的骨折，约占临床骨折患者的4%，多发于老年人，对于股骨颈头下型骨折，目前国内外学者多推崇人工股骨头置换术，其优点是可以减少骨折患者的术后并发症及治疗周期，使患者早日恢复行走。但对于非头下型股骨颈骨折，内固定方式种类繁多，各家不一，有DHS、γ钉、多针内固定、三翼钉、加压螺纹钉等，目前，多钉（针）固定治疗股骨颈骨折已被广泛认可［1］,董天华［2］在临床上使用多枚加压螺纹钉固定股骨颈骨折，获得了确实的固定，且在骨折愈合中能始终保持其固定作用。我院采用自制器械行非头下型股骨颈骨折的治疗属多钉固定，采用该术式治疗患者48例，比较其与另外两组手术患者的术中出血量及手术时间，不难看出，经皮导管加压螺纹钉固定所需用的手术时间最短，平均为30min，出血量较少，平均为50ml。这是因为该术式是一种微创手术，手术切口小，仅对皮肤作一0.8cm的小口，内固定器械及内固定物本身的体积也小，术时尚对软组织进行保护，软组织损伤不大。
三组内固定进行比较，手术患者患肢的持重时间各不相同。γ钉理论上可以较早的使患肢持重活动，而经皮加压螺纹钉内固定患肢持重所需的时间最长，但前者的骨折愈合率却并非最优，从统计的数字看也说明了这一点。经皮加压螺纹钉术后患者优良率为95.8%，明显高于其它两组，这主要是因为该术式顾及到了对周围软组织的保护。且使用的加压钉直径较细，对股骨头骨质的破坏少，对局部血运的影响较其它术式为低。由于本手术为微创手术，对骨折端周围血运及骨膜的破坏不大，且为双钉固定，避免了因单钉固定造成的骨折断端的旋转，使骨折断端之间固定更加稳定。另外，钉本身具有加压作用，使骨折端产生加压应力，通过应力作用，也加速了骨折的愈合。DHS系钉板固定，其外形体积庞大，不仅对股骨头的骨质破坏多，局部血供损伤大，而且因要行钢板固定，手术切口大，软组织损伤多，对全身影响大，局部易出现感染。γ钉是髓内固定系统，其在扩髓时易出现骨折的再移位、大粗隆处骨质劈裂等，从而使内固定失败，这些都会影响骨质的正常愈合。
对术后患者进行随访，经皮加压螺钉治疗48例骨折全部愈合，1例出现了并发症，且经治疗后很快康复。而后两种术式出现了多种不同的并发症，主要的并发症有股骨头坏死，骨质劈裂，局部感染，畸形愈合，髋内翻，脂肪栓塞等，其中股骨头坏死1例，发生在使用DHS内固定后。寻其原因，可能与主钉直径粗，对股骨颈血运破坏大有关系，此外与单钉固定不牢，骨折端旋转也有一定的关系。黄金华，张韧等［3］应用DHS治疗27例股骨颈骨折患者，骨折的愈合率88.9%，股骨头坏死率较高，为25.9%，也间接说明了这个问题。三种内固定方式中，并发症最多的是γ组，共有4例出现了不同的并发症。因而在使用γ钉内固定，特别是在扩髓及打入主钉时，一定要注意操作规范，动作轻柔，切忌使用暴力。脂肪栓塞的发生与骨折的治疗方法和手术时机有关，选择牵引、石膏外固定与延迟手术固定（骨折后48h），脂肪栓塞的发病率明显高于早期手术固定组。为预防脂肪栓塞的发生，对于合并有胸部损伤的股骨颈骨折的患者，尽量减少使用髓内固定装置。
对于任何股骨颈骨折的患者来说，内固定失败最常见的原因是不充分的复位及随之不恰当的固定方式［4］。因而在充分复位的同时，选择恰当的内固定，将是该类手术成功的关键。尽管加压螺钉在治疗股骨颈骨折时具有手术时间短，出血少，对患者全身影响较小等优点，成为目前治疗股骨颈骨折的首选方法，但据报道，股骨颈骨折不愈合率仍有10%左右，其中骨折类型成为预后的首要因素［5］。
通过对上述三种不同方法治疗非头下型股骨颈骨折的比较，我们认为，使用经皮导管行微创术治疗老年性的股骨颈骨折，不仅手术时间短，术中出血少，而且骨折的术后优良率也明显的高于其它手术内固定，因而是一种较好的方法。
【文献】
［1］ 刘富华，沈金根，郭强苏．几种股骨颈骨折内固定的力学实验比较研究［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，1992，7.
［2］ 董天华．股骨颈囊内骨折的治疗［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，1995，10：206．
［3］ 黄金华 ,张韧，等．动力髋与全髋关节置换术治疗老年性股骨颈骨折疗效比较［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，2003，18（01）：
［4］ 张亚非，庞贵根，张霞．闭合复位，空心加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折的疗效分析［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，2003，18（2）：85．
［5］ 陈可新，阮成群，等．股骨颈骨折内固定术后不愈合62例原因分析［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：53．
