重型颅脑损伤患者的胃肠道监护
【关键词】 重型
摘要：目的：探讨重型颅脑损伤病人胃肠道并发症的监测和护理措施。方法：对我科2002年7月至2005年6月收治的136例重型颅脑损伤病人并发有胃出血或腹泻的61例病人的护理措施进行了回顾性分析和。结果：发现早期鼻饲，合理使用抗生素，严密观察病情，认真细致的护理可预防和减轻胃肠道并发症的发生。结论：采取有效的救治措施，加强胃肠道监护，对病人康复有着极其重要的作用。
关键词：重型颅脑损伤；胃肠道；监护
The Monitor of the Serious skull injuried patients’stomach and intestines tunnes
Abstract：Objective：Research the measures of the monitor and nursing the serious skull injuried patients’having stomach and intestines tunnel complication. Method：Made a retrospective analysis and summation of the nursing measures for the 136 serious skull injuried patients including 61 patients having gastric bleeding or diarrhoea treated in our surgical department form July 2002 to June 2005 .Result：Early nasal feeding，using antibiotic reationally，observing the condition closely and nursing carefully can prevent and alleviate the stomach and intestines tunnel complication. Conclusion：Taking effective curative measures and intensfying the monitor of the stomach and intestines tunnel can have an extremely important effect on the patients’recovery.
Key words：Serious skull injury；Stomach and intestines tunnel；Monitor
重型颅脑损伤病情危急、变化快，常因有意识障碍,高热及严重脑水肿,极易出现并发症,因丘脑脑干―植物神经功能紊乱,可出现神经性胃肠道出血。为防治脑水肿而大剂量使用糖皮质激素又可引起应激性出血,病人昏迷不能进食,易导致水、电解质和酸碱平衡失调。采用鼻饲供给病人所需营养常可并发腹泻，为防止细菌感染而长期使用抗生素容易造成肠道内正常菌群失调而并发腹泻。因此,采用有效的救治措施,加强胃肠道监护,对抢救重型颅脑损伤的病人,提高治愈率尤为重要。
1临床资料
本组收集我院外科2002年7月至2005年6月共收治重型颅脑损伤病人136例。其中男性89例,女性47例,年龄最大者73岁,最小者l岁零三个月。GCS评分最低3分,最高者8分,全部病例经CT扫描和手术证实,其中有83例行开颅手术,并发胃肠出血39例,发生在入院后一周内27例,l2例发生在一周以后,持续6～10d,主要表现为黑便或柏油样便,严重者有血压下降和休克的表现；并发腹泻22例,发生在伤后1～3周,持续时间为3～4d,其中有15例患者同时合并有出血和腹泻,出血和腹泻共有61例病人。
2监测体会
2.1消化道出血的早期监测：据有关报道,重型颅脑损伤有75%患者因应激反应并发上消化道的急性损害而引起出血与下列因素有关：
2．1．1颅脑损伤及颅内高压：一般认为颅脑损伤因丘脑脑干―植物神经功能紊乱,交感神经的血管收缩纤维麻痹,使胃肠血管扩张、瘀血,在胃酸作用下致胃粘膜 糜烂、出血；同时迷走神经的兴奋也可使胃酸分泌增加,胃肠平滑肌痉挛收缩,引起局部粘膜缺血,糜烂而出血。
2．1．2糖皮质激素的应用：重型颅脑损伤为防治脑水肿而大剂量使用糖皮质激素，可破坏胃粘膜屏障,因应激反应并发上消化道的急性损害。
2．1．3休克和感染：重型颅脑损伤的病人出现休克和感染亦是促发消化道出血的因素之一,因此护士应严密观察病人生命体征的变化,并防止并发感染。
2．1．4禁食：颅脑损伤的病人禁食可使胃酸直接作用于胃粘膜,易导致上消化道的出血 , 因此护士应尽早给病人鼻饲。
2．2腹泻的早期监测：重型颅脑损伤病人腹泻可由多种因素引起,除了与营养液浓度过高，鼻饲温度、速度不当有关外，还与肠道菌群失调,病人营养状态低下,胃肠道不耐受等密切相关。
3护理体会
3．1鼻饲:重型颅脑损伤的病人应尽早给予停留胃管,每2h抽胃液一次，以观察有无胃出血，若无胃出血，早期24h开始鼻饲［1］,一般手术后1d下胃管鼻饲，未手术者如无呕吐，可在住院2d下胃管鼻饲 , 并按医嘱给予氢氧化铝凝胶15ml,每日三次鼻饲,可保护胃粘膜,减少胃出血的可能。以往认为在术后3d下胃管,但我科今年改进鼻饲时间后,胃出血并发症明显减少。据统计,我科今年收治的22例病例中仅有2例有黑便情况 , 其中1例并有腹泻, 且症状较轻,3d停止。
3．2密切观察病人生命体征的变化：在中,如发现病人不明原因血压下降至90/60mmHg以下 , 脉搏120次／min以上，且快而弱，应考虑有胃出血的可能，且出血量较大,应立即报告医生，及时采取救治措施 , 停留胃管将胃内容物及积血抽出 , 再用冰生理盐水 25Oml 加去甲肾上腺素 16mg 反复冲洗 , 再以云南白药或凝血酶加生理盐水1Oml 溶解后从胃管注入并停留 , 之后每6h给予冰生理盐水 20ml 加去甲肾上腺素4mg鼻饲,必要时遵医嘱给予生理盐水100ml加络赛克40mg静滴，并输入新鲜血液,以达到止血的效果。
3．3密切观察排泄物的色、量、性质：如病人呕吐咖啡样胃液或排柏油样便,应及时通知医生进行处理,以免延误病情。
3．4消化道营养的供给：昏迷病人不能进食,易致水、电解质和酸碱平衡失调,需静脉输入白蛋白、脂肪乳剂等,但仅靠静脉补液不利于降颅压。由于修复创伤、高热 及感染等原因, 机体消耗能量增加,因此应尽早下胃管鼻饲,供给高热量,高蛋白,高维生素易消化的流质饮食,如混和奶、果汁、鱼汤、肉汤等,每日鼻饲6次, 每次150～200ml,鼻饲时应注意无菌操作,避免溶液污染,掌握好温度和速度,鼻饲前后要以温开水少许冲洗胃管内残留食物,每周更换胃管一次,并做好口腔护理,预防胃肠道疾病,发现异常情况,应及时报告医生给予诊治。
3.5合理使用抗生素,预防肠道菌群失调：重型颅脑外伤后机体免疫力下降,为防止细菌感染而长期使用抗生素,从而造成肠道内正常菌群失调,为霉菌的入侵、繁殖创造了有利的条件,病人常可表现为排水样便,一般每日3～6次,且量较大,常用止泻药无效,大便涂片或培养发现大量孢子，在停止或改用其它抗生素并口服抗霉菌药―氟康唑 ( 昏迷者胃管注入 ),2～3d后腹泻即可停止。因此在临床护理中要求护士必须掌握抗生素的使用原则,避免长期大量使用抗生素。根据药敏试验结果选用最敏感的药物；若使用窄谱抗生素有效尽量不用广谱抗生素。并在使用中定期检查大便，以便尽早发现肠道菌群失调,及时调整抗生素的应用。
4小结
本组了61例重型颅脑损伤病人上消化道出血和腹泻 (其中有15例同时伴有出血和腹泻 ) 的监测和护理,除 2例因并发多器官功能衰竭死亡外,其余均转危为安,其中有53例痊愈,5例好转，1例并发股骨颈骨折转骨科继续治疗。重型颅脑损伤并发上消化道出血,是颅脑损伤较严重的并发症,腹泻的原因是复杂多样的,因此做好胃肠道的早期监护十分重要,合理使用抗生素,认真细致的护理,严格掌握鼻饲的原则要求是预防腹泻的关键,严密观察病情，尽可能维持患者的正常生理和代谢功能，积极寻找病因,及时进行有效的治疗和精心的护理，对病人康复有着极其重要的作用。
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［1］陈秋莲，刘子焕，李巧玲.改良营养膳对重型颅脑损伤患者腹泻的影响［J］.实用护理杂志,2003,19(12):3.
