腹腔镜治疗异位妊娠134例疗效分析

【关键词】  腹腔镜手术； 剖腹手术； 异位妊娠

　　异位妊娠是妇科常见急腹症之一, 既往主要以开腹手术为主, 随着腹腔镜手术设备器械的改进,手术技术的提高,腹腔镜手术的应用范围不断扩大,腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠理想的手术方法。我院2004年1月至2006年12月进行腹腔镜及剖腹手术诊治异位妊娠246例,效果满意,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料: 2004年1月至2006年12月我院收治异位妊娠患者246例,年龄16～44岁,未生育者127例,占51.6% ,有人流及流产史者158例，占64.2% ,初孕即为异位妊娠者49例,占19.9%。行腹腔镜手术134例,年龄平均26±7.3岁,体重平均48.7±4.6kg。其中有腹部手术史者11例。伴休克者10例(腹腔内出血约为500 ml至2000 ml)。剖腹手术组112例,年龄平均28±5.7岁,体重平均50.5±5.2kg。有手术史者8例,伴休克者20例。两组年龄、体重、手术史及伴休克等情况比较无显著性差异(P>0.05)。

　　1.2  方法:腹腔镜手术组采用气管插管全身麻醉。剖腹手术组采用持续硬膜外或全身麻醉。腹腔镜手术组麻醉成功后取头低仰卧位,脐下缘环形切开皮肤1cm,(有下腹部手术史者改为脐上缘切口),用气腹针(Veress针)穿刺腹腔,注入CO2气体3～3.5L，气腹成功后，置入trocar，放入腹腔镜，于右侧麦氏点及左下腹相对应位置作第二、第三穿刺孔，置入操作器械。为取标本方便，左侧通常放入10mm的trocar，吸尽积血。常规探查腹盆腔各脏器。如有粘连先行分离,有生育要求者和有条件行输卵管切开取胚术或伞端取胚的患者行输卵管造口修补术。对无生育要求和输卵管无保留价值的患者行输卵管切除术。剖腹手术组按常规手术步骤操作。两组休克的病例均在抢救休克的同时行手术治疗。术后均常规抗感染治疗。

　　1.3  观察指标:观察手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后平均住院日、日常生活恢复时间、术后发热、感染及镇痛剂(泵)使用例数、术后β-hCG恢复正常时间、术后月经恢复时间及输卵管情况(术后1至3个月)等。

　　1.4  统计学处理:计量资料采用SPSS10.0软件包,进行t检验,P<0.05为差异有显著性。

　　2  结  果

　　2.1  手术情况:腹腔镜手术组134例无1例中转开腹手术,成功率100%。剖腹组112例也均顺利完成手术。246例术中术后病检均证实为异位妊娠。腹腔镜组具体手术情况见表1。

　　表1  134例异位妊娠腹腔镜手术情况(略)

　　2.2  手术效果:其手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后平均住院日,及日常生活恢复时间比较见表2。两组术后镇痛剂(泵)使用例数、术后发热(术后体温1次>38℃)、感染比较见表3。术后随访1～3个月,血β-hCG恢复及术后月经复潮时间。其中,88例行腹腔镜保守性手术患者中有82例行子宫输卵管造影,双侧输卵管通畅率为84.1%(69/82),见表4。

　　表2  两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后平均住院日比较　略

　　表3  两组术后镇痛剂(泵)使用、发热、感染比较　略

　　表4  134例腹腔镜术后血β-hCG、月经恢复情况及输卵管情况　略

　　2.3  手术损伤及并发症:腹腔镜手术组6例出现皮下气肿,经吸氧,补液,休养后痊愈。术后咽部不适13例,予以对症治疗后两天内痊愈,考虑为全麻气管抽管所致。剖腹手术组4例因腹部切口感染延期愈合,余切口均I/甲愈合。两组均无脏器损伤、术后再出血及死亡病例。

　　3  讨  论   

　　近年来异位妊娠发病率逐渐上升,主要与人流、剖宫产率增高、盆腔感染、异位妊娠史、输卵管手术史、吸烟史、不孕症、宫内节育器的放置等高危因素有关。传统的是开腹手术,随着技术的不断,腹腔镜手术越显优势。

　　3.1  手术选择：对异位妊娠患者根据生育要求、病灶状况、异位妊娠发生部位、对侧输卵管情况、妊娠破裂情况等决定手术方式。本文腹腔镜手术组采用的手术方式详见表1,选择原则为:对于有生育要求者,输卵管流产型或未破裂、或破裂口小,可行输卵管开窗术,术中要避免反复夹取过深引起的出血,以及过度电凝止血引起的术后输卵管功能丧失；对于无生育要求或输卵管间质部妊娠者,应行输卵管切除术,如患者有绝育要求时,术中同时行对侧输卵管绝育术；卵巢妊娠者,行卵巢妊娠物清除术联合卵巢成形术［1］。

　　3.2  疗效分析：腹腔镜对异位妊娠的诊治价值得到广泛认同,可作为异位妊娠首选手术治疗途径,腹腔镜手术优于剖腹探查。本组研究对比腹腔镜手术组134例和剖腹手术组112例,显示腹腔镜手术组手术时间短(P<0.05)，术中出血量、肛门排气时间、术后平均住院日、日常生活恢复时间及术后发热、感染、镇痛使用例数均明显少于剖腹手术组(P<0.01)，详见表2、3。通过对腹腔镜组内三个亚组对比显示输卵管切除术组(B组)与卵巢妊娠物清除术联合卵巢成形术(C组)的术后β-hCG恢复正常时间及术后月经恢复时间均明显低于保守性手术组(A组)（P<0.01）；B组与C组对比则无显著差别（P>0.05）。β-hCG恢复正常时间越短,卵巢功能的恢复越快,月经复潮越接近正常，详见表四。输卵管切除术对月经的恢复及避免持续性异位妊娠有其独特的优势［2］。本组腹腔镜保守性手术后子宫输卵管造影,双侧输卵管通畅率为81.7% (67/82)。这有利于有生育要求的患者,保留生育功能,但再次异位妊娠情况仍需进一步临床观察。有研究显示实施保留输卵管手术的患者两年内的宫内妊娠率比切除输卵管者高2倍,保留输卵管的手术明显有益于保留生育功能［3］。

　　3.3  腹腔镜保守性手术：随着婚前性行为的普遍化,未生育的异位妊娠患者数量明显增加,保留和恢复输卵管功能、恢复盆腔正常解剖结构、保留患者的生育功能已经成为越来越值得重视的问题。本组病例中未生育者127例,占51.6%。本组腹腔镜保守性手术实施率为65.7%(88/134),效果满意。及早治疗、术中详细评估患者盆腔状况并积极地作好相应处理是关键［4］。在治疗原发病的同时,对有生育要求患者的潜在生育能力应给予最大程度的保留,本组处理原则:尽量保留患侧输卵管；仔细观察对侧输卵管是否健康,并作相应处理;尽量解除其他潜在的异位妊娠和不孕发生的隐患；对侧输卵管异常时,患侧输卵管应尽量保留。腹腔镜保守性手术最常见的并发症是持续性输卵管妊娠(PEP),发生率约为5%～20%［5］。为了防止PEP和再次异位妊娠的发生,在手术的过程中应综合考虑。术后监测血β-hCG变化情况,术后血β-hCG升高或相隔3d两次β-HCG连续测定下降小于20% ,即可诊断为PEP。一旦发生PEP,应及时应用MTX治疗。对存在PEP高危因素的病人,为预防PEP,术后可预防性应用MTX。

【】
  　　［1］ 史晓梅,曾琳芮,陈红.两种手术方式治疗异位妊娠152例疗效分析［J］.临床医学,2006,32(5):340-341.

　　［2］ 谢爱玲,林忠,詹杰.腹腔镜手术治疗异位妊娠148例［J］.微创外科杂志2006,6(9):699-700.

　　［3］ Mol B WJ,Matthijsse HC,Tinga DJ,et al.Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy［J］.Hum Rep rod,1998,13(7):1804-1810.

　　［4］ 吴慧玲.早期诊治异位妊娠96例临床分析［J］.中国妇幼保健,2006,21:2262-226３．

　　［5］ 方光光,陈红,高素清. 腹腔镜下输卵管开窗取胚术联合局部注射MTX预防持续性异位妊娠的临床探讨［J］.长江大学学报(自科版),2006,3(3):253-254.