以肝段切除为主的联合手术治疗肝内胆管结石的体会

【摘要】  目的：探讨肝内胆管结石外科的方法，旨在提高该病的治疗水平。方法：回顾性分析近13年来112例行以肝段切除为主的联合手术治疗的肝内胆管结石患者的临床资料。结果：术后围手术期死亡2例(1.7%)，其他并发症11例(9.8%)：肺部感染3例(2.6%)，胆漏6例(5.3%)，膈下脓肿2例(1.7％)。全组随访时间0.5～8.2年，95例无自觉症状(84.8％)，7例(6.2％)有胆道感染表现，4例(3.5％)于Ⅰ或Ⅶ段仍有残余结石，6例(5.3％)于术后2～5年出现结石复发。结论：肝内胆管结石患者应采用肝段(叶)切除联合高位胆管切开取石、肝胆管空肠吻合手术，并配合术中纤维胆道镜及术中B超定位取石，有利于提高疗效。

【关键词】  胆结石； 肝内胆管； 胆道纤维镜术

　　Combination of Hepatolobectomy with other operation for Intrahepaticolithiasis

　　Abstract:Objective： To discuss the method of the surgical treatment for intrahepaticolithiasis,and to improve the theraputic level. Method： In recent 13 years,in our hospital,112 cases of intrahepaticolithiasis were treated by combination of hepatolobectomy with other operation, and these cases were analyzed retrospectivly.Result： Two patients died after operation(1.7%), 11 patients had other complications including:  pulmonary infection(3 cases 2.6%),biliary fistuta(6 cases 5.3%),subphrenic abscess(2 cases 1.7%).All cases were visited for 0.5～8.2 years,95(84.8％) cases had not any symptom, 7(6.2％) cases had infection of biliary tract,4(3.5％) cases had  retained calculus in Ⅰ or Ⅶ section, 6(5.3％) cases recurred calculus 2～5 years after operation.Conclusion： Intrahepaticolithiasis should be treated by combination of hepatolobectomy with cholangio-jejunostomy  and other operation,which can increase therapeutic effect.

　　Key words:  Calculus;  Hepatobiliary duct;  Hepatolobectomy with cholangio-jejunostory    　　

　　肝内胆管结石由于结石易残留和胆管狭窄等原因，手术疗效较差，是临床难题之一。我院自1993年1月起，选择性应用以肝段、叶切除术为主的肝内胆管结石综合手术的方法治疗112例患者，取得良好疗效。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料：本组112例，男43例，女69例，年龄20.5～74.2岁。病程1～5年29例，5～10年71例，10年以上12例。急诊手术6例，择期手术106例。既往胆道手术史：33例有1～4次胆道手术史(29.4％)，其中1次手术史19例，2次手术史8例，3次及3次以上手术史5例。以往术式包括：胆囊切除和/或胆总管切开取石28例次。胆肠内引流术5例次，左肝外叶切除4例次。术前全部行B超检查，45例行CT检查，15例行MRI检查，3例行经皮肤肝穿刺胆道造影（PTC）检查。肝内结石42例位于左肝外侧叶，20例位于左肝叶，28例位于右肝后叶，15例位于右肝前叶，7例位于左右肝内胆管，本组合并肝外胆管结石52例。合并胆管狭窄76例(67.8％)，其中左肝管狭窄50例，右肝管狭窄23例，肝门部胆管狭窄3例。合并部分肝萎缩35例(31.2％)。

　　1.2  治疗方法：根据术前检查、术中探查和术中纤维胆道镜检查或术中胆道造影情况选择术式。本组89例初次手术者71例同时行胆囊切除术。65例行左外叶切除，左半肝切除9例，29例行右肝后叶切除，13例行右肝前叶切除，右肝段部分切除4例，左外叶和右前叶联合切除1例，左外叶和右后叶下段联合切除1例。78例伴行胆总管切开取石+T管引流术，11例同时行胆肠吻合术，3例经原胆肠吻合口切开取石、吻合口扩大。本组48例术中使用B超定位，明确结石位置并评估取石情况。57例使用Olympus 纤维胆道镜系统，采取术中经胆总管或肝切除后肝断面胆管行术中纤维胆道镜检查、取石，6例行术后纤维胆道镜检查或取石。

　　2  结  果

　　肝组织病理结果为：肝组织呈炎性改变，部分有纤维化、萎缩、毁损性改变，肝内胆管呈节段性扩张，充满结石，胆管壁呈慢性炎症改变。术后围手术期死亡2例(1.7%)，肝功能衰竭1例，胆漏后所致脓毒症、多器官功能衰竭1例。术后其他并发症11例(9.8%)：肺部感染3例(2.6%)，胆漏6例(5.3%)，膈下脓肿2例(1.7％)。术后3～4周行T管造影无肝内胆管狭窄91例(81.2％)；仍有部分狭窄但无结石11例(9.8％)，4例位于左肝管开口部位，6例位于右肝管开口部位，1例位于尾叶肝管开口部位；有部分狭窄和残余结石10例(8.9％)，经纤维胆道镜一次取净6例，另未能取净的4例，其结石位于Ⅰ或Ⅶ级肝内胆管。全组随访时间0.5a～8.2a，102例经B超或CT检查未发现结石，其中95例无自觉症状(84.8％)，7例(6.2％)有右上腹部胀感不适，低度发热等胆道感染发作表现，经抗生素和利胆治疗后缓解，未行再次手术；4例(3.5％)于Ⅰ或Ⅶ段仍有残余结石，但结石胆管的远端无扩张，患者亦无症状。6例(5.3％)于术后2~5年出现结石复发。

　　3  讨  论　　

　　肝内胆管结石是目前我国肝胆外科常见的疾病，由于结石堵塞胆管及反复的胆管炎性所致的狭窄使肝内胆管梗阻并继发和加重感染，肝内胆管结石及胆管狭窄互为因果，导致该病病程长，病情反复，相应的肝组织出现继发性的损害，如肝萎缩、脓肿形成、肝纤维化等。研究表明单纯胆管切开取石很难达到理想效果，近期国内已公认肝内胆管结石的原则为“根除病灶、除去狭窄、通畅引流”［1］。我们主要采用肝叶切除术［2］、术中B超、胆道镜取石术［3］等方法联合应用达到以上原则。本组48例使用B超进行术中结石定位，评估取石情况。同时57例患者使用Olympus 纤维胆道镜系统在术中经胆总管或肝切除后肝断面胆管行术中纤维胆道镜检查、取石。　　我们结合临床经验及资料，对肝内胆管结石行肝叶切除的适合症如下：患者的肝功能在Child’s分级B级或以下，全身情况能耐受肝叶／段切除手术；局限于肝叶或肝段的肝内胆管结石、合并有胆管狭窄或囊状扩张、结石难以取尽，狭窄不能解除；相应的肝叶或肝段肝萎缩、纤维化；胆管结石合并有难以控制的胆道出血、肝胆管外瘘；疑有肝内胆管癌变；双侧肝胆管结石，一侧较轻并能取尽(常右侧)，一侧难于取尽者。我们强调肝胆管结石时的肝叶切除尽可能以肝段为单位作严格的规则性切除，因为肝内胆管结石的病变范围是沿胆管树呈严格的节段性分布的，因此完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域，是取得良好疗效的关键所在。　　本组病例术中采取以切除含病灶肝叶(段)为基础，并灵活结合多种附加手术术式的方案，治愈率为％，具体的手术思路为：对病灶在左肝叶者，合并左肝管及二级分支狭窄、结石堆聚甚至肝萎缩者，采用左外叶甚或左半肝切除，结合胆总管探查+引流，同时注意解除左肝管狭窄。本组65例行左外叶切除，左半肝切除9例。其中行左外叶切除者通过肝切除断面的肝管与肝门部会师取石，同时使用纤维胆道镜取出左肝内侧叶的结石。胆道镜取石的方法包括：网篮取石法、导向钳夹法、经胆道镜激光碎石［4］、液电碎石法、加压冲洗法、通过扩张器械治疗胆管狭窄。本组57例患者使用Olympus 纤维胆道镜系统在术中经胆总管或肝切除后肝断面胆管行术中纤维胆道镜检查、取石。我们体会到术中胆道镜对于进一步明确病变范围和协助取石有重要价值，术中及术后胆道镜是进一步降低残石率的重要手段。　　对局限于右肝管或其前、后叶(段)的病灶，可行右肝或其前、后叶(段)切除。行此术式时应注意由于右肝胆管狭窄，肝叶萎缩、纤维化，易使肝脏的形态极不规则，同时可因多次胆道手术使肝门解剖不清，部分情况下难以行规则性肝切除术，而仅行针对病灶的不规则肝切除。本组29例行右肝后叶切除，13例行右肝前叶切除，右肝段部分切除4例。复杂的右肝结石患者术中B超引导下，在切肝或取石术后进行B超扫描，有助于及时发现是否有结石残留，降低残余结石的发生率。本组48例使用B超进行术中结石定位，评估取石情况。　　对双侧肝胆管结石应以病变轻重及术中情况灵活决定切除的肝叶(段)，对一侧明显纤维化者，可行该侧肝切除，对侧肝胆管-空肠吻合术，必要时可使用多肝叶联合切除术。本组中行左外叶和右前叶联合切除1例，左外叶和右后叶下段联合切除1例。对肝门部胆管狭窄者，可胆管后纵向切开狭窄段肝胆管，扩大其开口［5，6］，行胆管空肠盆式吻合。切肝时我们通过肝断面胆管行胆道镜检查胆管近心端，如有高位狭窄，则行肝断面胆管及肝门部胆管与空肠双吻合术。本组11例行胆肠吻合术，其中2例行肝断面胆管及肝门部胆管与空肠双吻合术。对于累及Ⅰ或Ⅶ段的左右肝内胆管广泛多发结石并多处狭窄的复杂类型的病例，处理比较棘手，本组中4例在Ⅰ或Ⅶ段处留有残余结石，手术切除该肝叶损伤大，而胆道镜无法顺利到达该区。故应该如何恰当掌握肝切除的范围和附加的手术方式，有待进一步探索。

【文献】
  　　［1］ 黄志强．肝内胆管结石外科治疗的进展［J］．实用外科杂志，2004,24(2):65-66．

　　［2］ 黄志强,主编.当代胆道外［M］.上海:上海科学技术文献出版社.1998．392-396．

　　［3］ 李年丰,张阳德,刘恕，等.肝内胆管结石的手术治疗(附325例报告) ［J］.中国医学杂志, 2004,14(18):87-90．

　　［4］ 邓美海,刘波,钟跃思，等.左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的效果［J］.广东医学，2006，27(3):361-362．

　　［5］ 彭淑墉,曹利平.肝内胆管结石的治疗［J］.临床外科杂志，2000,8(1): 7-8．

　　［6］ 汤恢焕,周军,肖广发，等.肝部分切除治疗肝胆管结石414例［J］.中华普通外科杂志，2005,20(8):490-491．