腹部手术后急性肾功能衰竭防治
【关键词】 腹部手术
摘要：目的：腹部手术后病人急性肾功能衰竭的预防和。方法：回顾分析280例病人在腹部手术后肾功能衰竭预防和治疗经验。结果：175例病人在术后痊愈出院，3例病危出院，2例死亡。结论：腹部手术后病人早期补充足够血容量及应用利尿剂、加强抗感染、预防性血液透析能达到早期预防急性肾功能衰竭和治疗目的。
关键词：急性肾功能衰竭；腹部手术；防治
Prevention of Acute Failure of the Kidney Function after Abdominal Operation
XU Zhao-liang,WANG Dao-cheng
(Second Surgical Zone, Puning Huaqiao Hospital,Guangdong Puning 515300,China)
Abstract: Objective: Summarization of prevention and treatment of acute renal failure after abdominal operation. Methods: Revieued the prevention and treatment experience of acute renal failure after 280 abdomical operations . Results: 175 successful cases,2 cases died ,3 serious after leaving hospital. Conclusion: Timely prevention of acute failure and purpose of treatment will be achieved in patients who received abdominal operations so long as sufficient blood transfusion and use of diuretic are undertaken and if anti-infection is processed and preventive blood dialysis performed.
Key words: Acute renal failure; Abdomical operations;Preventive and treatment
急性肾功能衰竭(ARF )是一种在几小时以至数日内出现的肾功能急剧的进行性减退,是腹部手术后严重并发症。虽然因血液透析和重症监护而在治疗上取得进展。但仍有部分手术后肾功能衰竭患者死亡。故手术后防治急性肾功能衰竭对术后病人恢复极为重要。手术后急性肾功能衰竭最重要的因素是术前入量控制,术中失液,失血和胃管引流导致的低血容量。腹部手术后病人各系统一些重要生命器官对手术和围手术期应激承受能力差，再由于肾功能减退,调节水电解质和酸碱平衡的能力降低,腹部手术后易出现多器官损害，其中肾前性肾功能衰竭尤为常见,一旦出现,预后较差。早期补充血容量，调节水电解质和酸碱平衡,使用利尿剂，加强抗感染和预防性透析在病人腹部手术后预防急性肾功能衰竭有积极作用。本文对称280例腹部手术术后病人治疗作回顾性总结。
1 临床资料
1.1 一般资料：1999年至2004年共收住腹部手术的老年病人有280例，年龄16～90岁，男150例、女130例，急诊手术148例，择期手术132例，经治疗后痊愈出院275例，死亡2例，病危出院3例。
1.2 治疗方案：病人腹部手术后禁食期间常规补液，在抗感染治疗原发病前提下,基础补液控制2000ml～3000ml左右，再根据额外丧失量,按中心脉压调节补液量，当尿比重在1.020以下,尿量达到40ml/h，且中心静脉压正常时，早期应用利尿剂。可应呋塞米40～200mg/d或甘露醇6.25～12.5g/d，同时监测水电解质情况，维持水电解质及酸碱平衡，治疗高血钾。使尿量控制在1000～1500L/d间,血压在正常范围内。一旦血肌酐超过正常范围但低于8～10mg/dl和BUN低于100mg/dl时开始预防性血液透析治疗。
2 结果
280例病人在腹部手术后，按以上标准治疗，在治疗原发病基础上补充血容量，早期使用利尿剂并进行预防性透析治疗能起到预防急性肾功能衰竭作用，其中275例病人痊愈出院，3例病人因多器官功能衰竭病危出院，2例并发肺部感染及呼吸衰竭最后死亡。
3 讨论
腹部手术后病人肾小球滤过率及肾小管浓缩稀释功能均降低,手术耐受性下降，在手术创伤、失血、败血症、脱水、低血压等情况下易引起肾功能不全［2］。腹部手术后常需行液体治疗，及时补充血容量至关重要，但临床医师在补液上常优先照顾病人的心肺功能，故常导致补液量不足，术后血容量不足,造成肾血流不足,随后出现急性肾功能衰竭。同时，对病人本身肾功能下降，原已有内科疾病、麻醉剂使用、感染所致败血症等均可引起急性肾功能衰竭。腹部手术术后病人早期出现急性肾功能衰竭，以肾前性为主要类型，早期预防至关重要。急性肾功能衰竭可通过保持良好血容量、心功能和血压、维持水电解质及酸碱平衡、早期使用利尿剂、避免肾毒物、使用血管活性药物、碱化尿液、抗感染和预防性血液透析来防治［5］。
3．1 准确、及时补充血容量和维持水电解质及酸碱平衡：腹部手术后病人常需禁食,且引流管多,术后需注意额外丧失量,术后良好血容量能保证病人充足液体、电解质平衡、使机体正常动作及术后恢复。目前临床医师常以详细记录出入量、非显性失水和内生氧化水等来评估血容量，由此评估所得结果与机体实际情况可能有相当距离［4］。认为，对腹部手术后病人，必须测量中心静脉压（最好是肺毛细血管楔压）。当尿量达40ml/h以上，中心静脉压在8～10cm时，才表明血容量是足够。如中心静脉压低6cmH2O、少尿、低血压、则提示血容量不足,即使心率快,仍需继续补充血容量,否则持续低收缩压后，将使肾脏对输液失去反应能力，诱发肾前性急性肾功能衰竭。另外液体负荷试验也是评估容量状态的重要方法之一。同时,急性肾功能衰竭病人需调整同ARF有关的水电解质及酸碱平衡，防止由高分解代谢和尿毒症引发的全身并发症,输入碳酸氢钠即可防止肌蛋白、血红蛋白在肾小管塞上路,又能降低因肌细胞破坏而钾释入血内引起的高血钾［1］。考虑到腹部手术后病人心肺功能较正常人差,补充液体时可适当应用强心剂预防心肺功能衰竭［3］。
3．2 腹部手术后早期适当使用利尿剂、血管活性药物：腹部手术后病人大部分存在血管疾病及心肺功能不全、糖尿病、败血症、创伤,这些疾病可早期导致肾小管细胞破坏的血流功力学改变或肾毒性损伤，故在血容量充足前提下早期使用甘露醇和呋塞米等渗透性利尿剂，能起到保护肾脏功能的作用,即使早期肾功能衰竭也有利肾脏功能的部分恢复。用利尿剂进行，可通过冲洗肾小管减少远曲肾小管的耗氧以恢复早期肾功能，避免肺充血，达到预防病人腹部手术后急性肾功能衰竭作用。大剂量利尿剂可增加尿量并减少补液所带来的并发症,因为ARF的死亡并非主要由肾衰引起,而是由并发症如:营养不良,感染,出血,和心血管异常等引起,较多尿量在一定程度上有利这些问题解决。因此,使用利尿剂后尿量增多利多于弊，但在使用利尿剂时，需注意细胞外液的容量，因在细胞外液容量不足时使用利尿剂会加重细胞外液容量不足，使自身调节引起的少尿转变成急性肾功能衰竭。当细胞外液容量正常后，静脉使用40～200mg/d呋塞米或甘露醇6.25～12.5g/d或多巴胺5ug/(kg.min)可起到预防肾前性急性肾功能衰竭作用。出血性和感染中毒性休克,利尿可作为复苏治疗的一部分,有条件测肺毛细血管楔压时,当肺毛细血管楔压正常或下降,应使用甘露醇,当肺毛细血管楔压升高,应使用呋塞米。血管活性药物多巴胺、钙拮抗剂、心钠素、前列腺素增加肾血流量,提高肾小球滤过率，小剂量应用在早期ARF有一定疗效。
3．3 治疗原疾病及时预防性血液透析：腹部手术常见病因有胆道、腹腔内重度感染、结肠手术、尿路感染和重度创伤，致病菌以革氏阴性菌为主，病人防御能力差,合并感染后易出现感染中毒性休克,轻度内毒素败血症引起急性肾功能衰竭,可通过增加肾灌注而迅速纠正,大量内毒素需应用有效抗生素才能起到预防和治疗急性肾功能衰竭目的。但在使用抗生素时避免有肾毒性药，以免加重肾功能衰竭。青霉素、头胞菌素三代可作为选择，但要调整好剂量。腹部手术病人应及时治疗原合并疾病，如糖尿病应把血糖控制于12moml/L下，避免出现糖尿病合并症。对肝功能衰竭应尽可能扩充血容量，使中心静脉压超过8cmH20，尽避免血容量减低和肾灌注下降，使用利尿剂应从小剂量应用起，使利尿效果缓慢渐进，心肺功能不会病人更应结合中心静脉压及血气分析，合理及时使用强心剂和血管扩张剂，提高病人腹部术后生存率。一旦血肌酐超过正常范围但低于8～10mg/dl和BUN低于100mg/dl时开始预防性血液透析治疗。通过预防性血液透析治疗能起到清除毒性氮废物,减轻尿毒症的程度；纠正代谢性酸中毒；排出过剩的液体；恢复正常电解质浓度；提高血小板和白细胞的功能；有利进行有效的高营养支持。从而预防病人腹部术后急性肾功能衰竭和治疗合并疾病。
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［3］黎磊石. 肺出血、心衰、肾功能衰竭［Ｊ］.江苏医药, 1981，7(9):33．
［4］sabiston.D.C 王德炳．克氐外科学［Ｍ］.北京.人民卫生出版社，2000．15．
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