甲状腺癌再手术临床分析

【关键词】  甲状腺

    摘要：目的：探讨甲状腺癌再手术的原因，选择合理的手术方式。方法：对48例甲状腺癌再手术的资料进行回顾性分析。结果：本组48例接受再次手术52次，二次手术发现总的残癌率58.3%(28/48)，其中原发部位残癌率48.0%(23/48)，5年生存率71.0%(34/48)，8年生存率31.3%(15/48)。结论：甲状腺癌的误诊是造成甲状腺癌再次手术的主要原因，提高术者对甲状腺癌的认识水平，强调术中快速冰冻病检在甲状腺手术中的常规应用，选用恰当的手术方式，是避免甲状腺癌再次手术的关键。

    关键词：甲状腺癌；再手术

    The Clinical Analysis Reoperation of Thyroid Cancer

      Abstract： Objective：To explore the cause of reoperation for thyroid carcinoma and proper operation style.Method： The clinical data of 48 reoperated cases with thyroid cancer were analyzed retrospectively.Result： 48 cases with thyroid carcinoma had been reoperated for 52 times.The total rate of residual diseases was 58.3%(28/48).The rate of the residual diseases at primary site was 48.0%(23/48). 5 years survival rate was 71.0%(34/48) and 8 years survival rate was 31.3%(15/48).Conclusion： Misdiagnosis of thyroid cancer is the main cause of reoperation for these patients.The key of avoiding reoperation is to improve cognitive level of operator for thyroid cancer, to emphasize the routine application of quick pathologic diagnosis during operation of thyroid and select the best suitable surgical method.

    Key words：Thyroid cancer;Reoperation

    甲状腺癌是恶性肿瘤中预后令人比较满意的一种疾病，占临床良性甲状腺结节病变的5%［1］，手术是首选治疗方法，首次手术方式选择正确与否对预后尤为重要。但临床上由于首次诊断不当，造成手术方案选择不合适，临床上往出现了甲状腺癌要再手术的病例。我科从1994年1月至2004年1月手术治疗的甲状腺癌患者206例，其中再次手术者48例，占同期甲状腺癌总数的23.3%，现就再手术的有关问题进行讨论分析如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料：本组再次手术48例，男19例,女29例, 男女之比为1∶1.53，年龄15～73岁，中位年龄39.1岁, 其中行两次手术45例，3次者2例，4次者1例。

    1.2病理类型：甲状腺乳头状腺癌29例，滤泡状腺癌15例，髓样癌4例。

    1.3首次手术方式：行单纯甲状腺肿物切除术32例，占(32/48)66.7%，患侧腺叶次全切除术12例，占(12/48)25.0%，患侧腺叶加峡部切除2例，占(2/48)4.2%，双侧腺叶大部分切除术2例，占(2/48)4.2%。有17例病人仅作颈淋巴结活检。

    1.4再次手术前检查 同侧甲状腺扪及肿块15例，同侧颈淋巴结扪及肿大12例，对侧甲状腺扪及肿块5例，对侧颈淋巴结扪及肿大2例，双侧淋巴结肿大1例，颈部检查无阳性体征发现20例。经Ｂ超，CT检查均发现患侧甲状腺区有残留腺体或可疑癌灶。

    1.5再次手术的原因：将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变，手术切除范围不够，其中误诊为甲状腺腺瘤35例，首次手术行腺瘤切除或腺叶次全切除术；诊断为甲状腺囊肿7例，首次手术行囊肿摘除术；诊断为结节性甲状腺肿4例，首次手术行肿块局部切除和腺叶次全切除术；诊断为甲亢2例，首次手术行双侧腺叶次全切除术。以上病例仅6例行术中快速冰冻病检，结果为阴性。

    1.6再次手术方式与病理情况：两次手术间隔时间10d～7月，平均1月。根据首次手术情况及再次手术前检查情况决定再次手术方式。患侧甲状腺残叶加峡部切除28例，残叶加峡部及对侧叶大部切除14例，改良根治3例，根治术3例。再次手术后病理检验结果与第一次病理结果相符合。病理证实首次手术后有肿瘤残留17例，占局部肿块切除病例的53.1%，有患侧颈淋巴结转移6例。

    2结果

    本组手术切除率为100%，无手术死亡。本组残留癌28例为58.3%(28/48)，其中甲状腺原发部位残留癌率48.0%(23/48)，颈淋巴结转移33.3%(16/48)。术后并发症：喉反神经损伤5例；出血1例，经再次手术止血；手足抽搐1例。本组随访率为83.3%， 5年生存率为71.0%(34/48)，8年生存率31.3%(15/48)。

    3讨论

    3.1甲状腺癌再手术的原因：①术前误、漏诊：甲状腺癌常具有分化好，恶性度低，可长期存在等貌似良性的倾向，甲亢、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等良性病变伴甲状腺癌时也易导致误、漏诊［1］。由于目前术前所具备的辅助检查绝大部分为Ｂ超、CT、MR、MRI及核素扫描等影像学范围，对甲状腺癌诊断缺乏特异性［2］。报导行甲状腺穿刺细胞学检查，虽可进一步明确结节的性质，阳性率达82.3%～93.4%［3］，但诊断的可靠性与病家的经验有很大关系，常会出现假阳性或假阴性的结果，即使是冰冻切片检查也可能发生误诊，特别是滤泡状腺瘤和癌的鉴别，即使是有经验的病理学家也常有困难［4］。这些都是造成导致术前误诊为甲状腺良性肿瘤，引致手术方式失当，切除范围过小，造成癌残留和复发。首次手术术式选择不当是首次术式选择不当是造成复发的主要原因。本组再次术后发现甲状腺癌单纯行肿瘤切除残癌率为58.3%，与李树玲等［5］报导的57.5%比率接近。本组2例术中诊断为腺瘤囊性变，病理为腺瘤恶变。②本组病例大部分在基层首治，对甲状腺恶性肿瘤的警惕性不高、且尚无术中冰冻检查条件，按良性病变行肿物局部切除术，造成癌残留。本组48例中有32例(66.7%)首次术式是行单纯肿瘤切除，其中29例是在下级医院施行。③术前未作全面检查：本组有17例病人仅作颈淋巴结活检。

    3.2甲状腺肿瘤手术方式选择：根治性切除是目前甲状腺癌最佳方法［6］。甲状腺单发结节中有10%～25%为恶性［7］,对于性质不明的甲状腺单发结节或一侧多发结节患者，术前细针抽吸细胞学检查、术中冰冻切片检查对明确病理性质甚为重要。如不能确定为良性病变，无条件作甲状腺穿刺细胞学检查及术中冰冻检查而又高度怀疑甲状腺癌的情况下，手术术式选择腺叶加峡部切除为宜，同时应重视颈部淋巴结的术中仔细探查，使甲状腺癌的患者首次就能得到合理的治疗，减少肿瘤的复发和转移，避免再次手术。另外，无论是首次手术不当，还是术后肿瘤复发，再次手术都是必要的。对于残留腺叶复发癌予行残叶加峡部切除术为宜［8］，加或不加甲状腺健侧叶次全切除术；双侧甲状腺癌者应行全甲状腺切除术。对侧甲状腺切除与否应视术中探查情况决定，若无明显异常可不予处理，不应盲目扩大手术范围，以免增加并发症发生率9］。伴颈淋巴结转移患者行颈清扫术，对于颈清扫后再次复发者，予行区域性淋巴结清扫，复发转移灶累及气管、喉及颈部其他器官时，亦应争取作姑息性切除，术后综合治疗，以提高生存率。

    3.3并发症：由于首次手术造成颈部瘢痕粘连及肿瘤外侵、解剖层次紊乱不清而降低再次手术彻底切除肿瘤的可能性并使手术难度及术后出血、神经及甲状旁腺损伤等并发症明显增多，而且还是影响患者预后的主要因素之一［10］。本组有5例出现相应的术后并发症。无论采取何种手术途径，均应以能充分暴露病变部位，切除病灶及强调显示喉返神经作为基本要求，避免盲目的甲状腺肿物局部切除，喉返神经损伤及有利于气管旁、气管食管沟转移淋巴结的清扫。

    综上所述，甲状腺癌的误诊是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因，提高术者对甲状腺癌的认识水平，强调术中快速冰冻切片检查在甲状腺手术中的常规应用，选用恰当的手术方式，是避免甲状腺癌再次手术，提高患者的生活质量和生存率的关键。

    ：

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    ［5］吴晓芝,张振华,吴广平,等．乳腺导管内乳头状瘤癌变的细胞学诊断分析［J］.中国医科大学学报,2001,30(2):141-142．

    ［6］王虎,于淑珍,杨浩.甲状腺癌的再次手术62例临床分析［J］.耳鼻喉 头颈外科,2001,8(5):283-285．

    ［7］李树玲.头颈肿瘤学［Ｍ］．第１版.天津:天津科学技术出版社,1993．741-752．

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