缬沙坦治疗扩张型心肌病的临床研究
【关键词】 缬沙坦
摘要：目的：探讨缬沙坦扩张型心肌病(DCM)的疗效和安全性。方法：63例经常规洋地黄，利尿剂，血管扩张剂, 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 类药物治疗效果欠佳的临床诊断扩张型心肌病患者，随机分为 A、B 两组：即A组 (31例,对照组，常规治疗) ；B组（32例，常规治疗加缬沙坦 80 mg/qd，疗程 8 个月），观察各组病人治疗疗效，治疗前后各组心率、血压、 心功能参数即左室射血分数（LVEF）及二尖瓣血流峰速 E/A比值的变化。结果：治疗后B组同常规治疗组A组比较，心率、血压与治疗前比较均明显改善（P<0.05），LVEF增加（P<0.05），E/A比值增加（P<0.05），临床心功能改善1～2级。药物副作用少，患者耐受性好，B组比A组疗效更为显著（P<0.05）。结论：缬沙坦治疗DCM的疗效显著，安全可靠。
关键词:扩张型心肌病;缬沙坦
The Clinical Efficacy of Valsartan in Treating Dilated Cardiomyopathy
Abstract： Objective ： To evaluate the clinical efficacy and safety of valsartan in treating patients with Dilated cardiomyopathy.(DCM). Method: 63 patients with DCM after conventional treatment with used drugs of cardicglycoside ,diuresis and angiotens inconverting enzyme inhibitor medicine were randomly allocated to two groups (A 、B group). A group(31 cases, conventional therapy as control group)，B group (32 cases， conventional therapy with combination of valsartan 80mg/qd, The course of treatment was 8 months). Before and after the treatment, the clinical efficacy and safety、 blood pressure(BP)、heart rate(HR) 、left ventricular ejection fraction(LVEF) and mitral valve peak flow velocity E/A ratio were measured and compared in each group. Result：After 8 month's treatment, the patients in B group had significant clinical efficacy (New York Heart Association (NYHA) classification improved 1～2 degree) compared with that of A group（P<0.05）, the BP、 HR were significantly improved and LVEF、 E/A ratio significantly increased in B group compared with that in the control group（P<0.05）， NYHA classification improved significantly in B group with no severe side effect and better endurance. Conclusion：Conventional therapy with combination of valsartan has obvious clinic efficacy in treating DCM.
Key words:Dilated cardiomyoathy；Valsartan
“扩张型心肌病”是国际医学界公认的难题，一直被定义为“原因不明的心肌疾病”。由于此病具有进展缓慢、隐蔽性强的特点，其早期发现一直是世界性难题。绝大多数患者发现时往往已造成严重心肌损伤，表现为“心脏扩大、心力衰竭和心律失常”等特征。临床对扩张型心肌病并慢性心力衰竭病人，常规应用利尿剂、强心剂、ACEI等治疗措施，不能得到有效的控制或缓解，心力衰竭状态不能改善［1］，对各种治疗反应较差，预后凶险。缬沙坦是血管紧张素II(AngII) 受体拮抗剂，缬沙坦是继血管紧张素抑制剂（ACEI）之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素血管紧张素系统(RAS)的重要药物，本文旨在探讨缬沙坦治疗DCM并发难治性心力衰竭的临床疗效和安全性。
1 对象与方法
1.1 病例选择：选择经其它药物治疗效果不佳但不伴有明显肾功能障碍的DCM并发难治性心力衰竭患者63 例，这些患者事先均接受过洋地黄治疗，41 例曾短期应用过多巴胺、多巴酚丁胺，31例应用了呋喃苯胺酸、氢氯噻嗪或螺内酯，26例应用了卡托普利或培哚普利，29例应用了硝酸酯类、哌唑嗪，但均未采用过缬沙坦治疗。其中心功能（NYHA 分级）Ⅲ级28例，Ⅳ级 35例。心力衰竭病程6个月～ 15年。所有患者均行冠脉造影术除外冠心病。
1.2 治疗与观察方法：研究对象入选后继续应用洋地黄及其它血管扩张剂、利尿剂，病人随机分二组：即A组(31例, 对照组，常规治疗)；B组（32例，常规治疗加缬沙坦80mg/qd）；,所有患者按美国1994年修订的心功能评分标准分级即NYHA分级（Ⅲ～Ⅵ）、客观评分(C～D) ，各组患者治疗前年龄、性别及各参数均衡性良好,差异无显著性(P>0.05)。药物应用均从小剂量开始，然后依据病情变化逐渐调整，缬沙坦剂量40mg，每日1次。如果能耐受此剂量，治疗2～4周后, 剂量逐渐倍增，一般用80 mg/bid。疗程为8个月。
1.3 临床疗效标准：心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无变化、恶化为无效。
1.4 统计方法：所有计量资料以均数±标准差表示，不同组别间的参数比较采用非配对ｔ检验，以P＜0.05作为差异有显著性意义的检验标准。
2 结果
2.1 心功能级别变化：B组2例因出现头痛、水肿、腹痛、消化不良和头晕等副作用，经对症处理无效而分别在治疗后第2 和第 3 周退出。其余病例均完成8个月的治疗。临床心功能变化同治疗前比较：A组31例中显效3例（ 7.3 ％，P<0.05），有效13例（39％），无效15例（53.7 ％）；B组30例中显效 8 例（ 31.9 ％，P<0.05），有效 14 例（49％），无效6例（21.3 ％）。经检验A、B两组总有效率有显著性差异（P< 0.05 ）。A、B两组中的高血压者血压下降幅度较大，一般收缩压和舒张压下降均＞10mmHg，血压正常者收缩压和舒张压下降均＜10mmHg。治疗前各组间血压、心率、LVEF、E/A比值比较差异无显著性意义（p >0.05），治疗后各组间比较血压、心率、LVEF有显著性差异（P < 0.05）， B组优于A组。详见表1。
表1 DCM并发难治性心力衰竭治疗前、后血压、心率、心功能等变化比较 略
2.2 其它疗效：B组症状及体征如心悸、气短、咳嗽、咯血、肺内罗音、肝肿大、水肿、胸腹水等表现，大多在4周内，少部分在6周内明显改善。头痛、头晕、乏力、腹胀等症状大多在 2～4周内明显改善。肝功能轻度损害者5 例，3 周内均恢复正常；B组治疗后水、电解质（如血清钾、镁）紊乱较治疗前有一定的改善。
2.3 不良反应：部分病人出现头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸、头晕、瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、心绞痛、体位性低血压和消化不良。
3 讨论
观点认为［2］：心衰发生的病理生理机制主要有两大因素，即神经内分泌细胞因子系统被激活，及由此导致的心室发生重构，肾素―血管紧张素―醛固酮系统（ RAAS ）激活是造成心力衰竭恶性循环的主要因素之一；常规利尿剂尤其袢利尿剂的应用又加重 RAAS 激活，并可导致钾和镁的丢失；较高水平的醛固酮产生水钠潴留，不仅加重了心力衰竭 ，而且使心力衰竭患者易发生心律失常和猝死。DCM并发难治性心力衰竭病人，交感-肾上腺素能系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、细胞因子系统、下丘脑-脑垂体系统这些系统持续激活［3］，可引起额外的心肌损伤，进一步抑制了心功能，激发心肌肥厚、细胞凋亡、心肌纤维化、心室重构，导致恶性循环。去甲肾上腺素（NE）持续升高激动β1、β2、α1受体，导致心率加快、心肌能量消耗增多、心肌肥厚、缺血、Ca2+超负荷，以至心肌细胞凋亡，使心肌遭受进一步损害。同时心衰时许多致炎性细胞因子［4,5］，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）在衰竭心脏中过度表达，在血循环中浓度升高。TNF-α可诱发全身和局部（心脏）的炎症反应，引起心肌炎症、心室重构，使心衰加重。因此临床RHF的目标是采用耐受性较好的药物有效控制血压，预防或逆转心、肾、脑靶器官的损害，降低心血管病的死亡率。
近年来，在DCM并发难治性心力衰竭病人治疗中， ACEI及新一代β受体阻滞剂取得较好的疗效。尤其是ACEI可说是一类很有效的降血压、保护心脏功能的药物，在药上ACEI具有优于一般扩血管药，血压下降时，心、肾血流量不下降，不会引起水、钠潴留，不增快心率，无中枢作用，然而常规剂量的ACEI长期使用可能有逃逸现象，并不能完全抑制心脏、血管、肾脏及局部组织的血管紧张素Ⅱ及醛固酮浓度升高，而且ACEI存在着不可克服的不良反应，如非剂量相关性的刺激性干咳（5%～20%），咽、喉、呼吸道、肺等致命性血管神经性水肿（0.1～0.2%）［6］。缬沙坦是第二个研制成功的血管紧张素IIAT1受体拮抗剂［7］，具有新一代血管紧张素IIAT1受体拮抗剂的优点，与ACEI相比，它直接作用于AT1受体，降压作用可靠、安全、副作用小，对其他降压药疗效不好的轻、中、重度高血压病人有较好的效果。已获得美国FDA批准用于心衰治疗的ABR。缬沙坦治疗DCM并发难治性心力衰竭的可能机制是缬沙坦拮抗AT1 受体使毛细血管前小动脉扩张，降低心脏后负荷，使肾脏近曲小管的钠、水重吸收减少，减少醛固酮分泌，减少水钠潴留，从而减少心脏前负荷，使血容量下降，同时缬沙坦通过拮抗AngⅡ受体而减少去甲肾上腺素达到治疗心衰的目的。本研究发现，缬沙坦治疗DCM并发难治性心力衰竭疗效好，能改善患者的生活质量，总有效率较高，且治疗中副作用少，患者的耐受性好，是治疗DCM并发难治性心力衰竭的理想药物。
本文的观察表明，缬沙坦治疗DCM并发难治性心力衰竭有效率与Klein［8］报道相仿，本研究的不足之处是观察时间较短，长期疗效有待进一步观察。
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