无创通气在慢性阻塞性肺疾病II型呼吸衰竭患者中的应用及护理
【关键词】 无创通气；,,慢性阻塞性肺疾病；,,II型呼吸衰竭；,,护理
摘要：目的：探讨无创通气慢性阻塞性肺疾病(COPD)II型呼吸衰竭的护理特点。方法：通过对收治的50例肺部疾患(COPD)II型呼吸衰竭患者进行无创机械通气治疗与护理，观察临床效果。结果：50例患者中36例（治愈率72%）康复出院，无效的14例中有5例气管插管通气，有4例死亡。结论：COPDII型呼吸衰竭应用无创通气治疗临床效果好，在护理上注意必要的治疗前准备，治疗中严密观察血气、生命体征、神志、呼吸机的工作状况以及并发症的监护是无创通气的护理重点。
关键词： 无创通气； 慢性阻塞性肺疾病； II型呼吸衰竭； 护理
Application of Air with out Hurt and Nursing for Patient of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with II Breath Prostrate
Abstract：Objective: To discuss nursing characteristic of COPD II with breath prostrate .Method: To observe clinical effect on 50 cases of COPD with II Breath prostrate were cured and nursed by mechanical air with out hurt. Result: In 50 cases, 30 cases had healed.( cure ratio 72%). In 14 invalid cases, 5 cases had trachea aerating by intubatton. 4 cases died. Conclusion: Clinical effect that COPD with II breath prostrate is applied with air with out hurtis well. Before treatment, noticed essential preparative for nursing. In curing, strictly observe the status of vigour, body character, mind and the breath machine. complication guardianship is nursing emphases of air with out hurt .
Key words： Air with out hurt; Chronic obstructive pulmonary disease; II breath prostrate; Nursing
随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变。无创通气（NIV）在各种呼吸衰竭(以下简称呼衰)的治疗中占有重要位置，正在成为呼衰特别是COPD呼衰患者的一线治疗，对轻中度呼衰患者疗效良好，对昏迷患者也有较好的疗效，对重度二氧化碳潴留患者的有效率皆在80%左右［1］。我科从90年代末开始应用NIV治疗COPD呼衰病人，从2004年1月至2005年9月共收治COPD呼衰50例，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：50例患者，其中男32例，女18例，平均年龄69(54～87)岁，均符合COPD呼衰的诊断标准，使用NIV前，在静息状态呼吸空气条件下氧分压(PaO2)均≤60mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)均≥50mmHg。脉氧饱和度<90%，其中有10例神志障碍。
1.2 仪器设备：美国伟康公司BIˉPAPS／T-30呼吸机、湿化器、IS-ME-A型随异硅胶面膜通气面罩，心电监护仪。
1.3 方法：选择平卧位或半坐卧位，使患者处于舒适位置，先戴上面罩、系上头带，接上输氧管，氧气流量2～5l/min，，打开呼吸机调节吸气压(IPAP)至6～20cmH2O。呼气压（EPA）2～6cmH2O，将呼吸机管道接上面罩，调节系带拉力，到使面罩不漏气为止。所有患者均采用双向气道正压(BIPAP)方法进行机械辅助通气。
1.4 效果判断：有效：神志障碍者神志转清，临床症状明显改善，呼吸频率减慢，紫绀减轻，PaCO2下降、PH值接近正常、PaO2明显上升；无效：神志障碍加重，临床症状无改善，气促加重，血气分析无变化。
2 结果
在50例患者中，其中36例治疗有效（有效率72 %）康复出院，14例无效（无效率28%），10例神志障碍者经治疗有6例神志转清，无效者中有5例因痰液粘稠阻塞气道改气管插管行机械通气，4例合并多脏器官衰竭死亡。有2例局部皮肤充血疼痛难忍停用NIV，6例有胃肠胀气，其中1例采用胃肠减压引流，其他经胸腹式呼吸指导均改善胃肠胀气症状。
3 护理要点
3.1 前准备
3.1.1 心理护理：无创通气治疗前必须向患者和家属详细解释使用的目的、意义和使用的注意事项，告诉患者呼吸机辅助通气的优点、治疗成功的病例，消除病人焦虑、紧张的心理，增强战胜疾病的信心。讲解面罩基本结构和取戴方法，要训练患者配合呼吸机先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。让患者了解治疗护理，取得患者的积极配合，这样有利于提高无创通气治疗的效果，充分的心理准备亦能防止病人治疗时出现人机对抗烦躁，使治疗顺利进行。
3.1.2 选择合适的面罩，增强患者舒适感和依从性，要根据患者面部大小选择面罩，面罩松紧度以允许通过1指为宜，即要防止漏气，又要避免系带拉力过大造成病人不适和抵触。
3.2 治疗期间护理
3.2.1 严密观察病情：应密切观察呼吸机、心电监护仪中呼吸频率、节律、IPAP、EPAP、SPO2的变化以及人机配合情况， 观察病人的神志、血压、体温和皮肤色泽，有效的辅助通气可使昏迷转为清醒，皮肤紫绀变为红润，血压平稳。相反若治疗中出现烦躁不安，紫绀加重，心率加快，球结膜充血明显，应立即报告医生并正确采集动脉血气分析标本。并根据其结果调节呼吸机参数。
3.2.2 保持呼吸道通畅，及时清除痰液和呕吐物，防止窒息，鼓励神志清醒的患者自行有效咳嗽，以发挥呼吸道的防御能力。COPD病人由于痰液粘稠，咳嗽无力，协助患者有效排痰是防治并发症的主要措施之一。有效排痰不仅依赖于正确的物理方法，如翻身、拍背、体位引流，也常用生理盐水加糜蛋白酶等药物进行超声雾化吸入来稀释痰液，降低其粘稠度，以促进排痰，另外注意呼吸机湿化效果，使用前在湿化器内加蒸馏水200ml ，并随时添加，每天更换一次。 鼓励病人多饮水，在病情允许情况下每日饮水不少于1500ml，对部分痰液不易咳出或神志不清的患者，必要时行鼻导管或纤维支气管镜吸痰 ，及时清除痰液和呕吐物，防止窒息的发生。
3.2.3 观察治疗效果：有些患者病情危重，面罩配合不适，治疗无效或窒息，应准备气管插管或气管切开行有创通气，以免延误病情。
3.3 防治并发症
3.3.1 局部皮肤的压伤或破损：在面罩使用中,由于系带牵拉过紧，持续使用时间过长,易造成病人面部、鼻梁、下颌部皮肤压伤和糜烂。在我们护理中有2例病人面部出现压伤，局部皮肤充血红肿但皮肤无破损,根据病情间歇给予病人停用NIV，改用鼻导管吸氧，在2～3d内症状消失,为减轻局部压力可在面部与面罩接触处预防性使用纱布或纸巾衬垫，但要防止漏气。
3.3.2 胃肠胀气：患者由于张口呼吸,反复吞气使大量气体吞入呼吸道,可指导患者进行正确的呼吸方法，用鼻吸气、用口呼气，减少气体进入胃肠道，一旦发生胃肠胀气,可给予腹部按摩,必要时置胃管进行胃肠减压引流。
3.3.3 口咽干燥：因无创通气送气量大，流速快，气体干燥，患者常呼吸急促，呼吸道失水增加，定时用棉签湿润口唇，让患者间歇喝水，可缓解症状。同时要加强口腔护理，保持口腔清洁，一般口腔护理至少2～3次/d，护理时注意观察口腔有无霉菌、粘膜溃疡等并发症。
3.4 做好饮食护理：COPD病人往往是慢性病患者，老年患者较多，全身营养状况较差，加上心理情绪影响了食欲。因此根据病情，鼓励患者多饮水外，还应给予高蛋白、高热量、高维生素类食物，忌辛辣、油炸等刺激性食物，宜少食多餐，食用易消化的食物，以保证大便通畅，并做好患者的心理疏导说明饮食对疾病的重要性。
4 小结
通过本组50例的治疗护理，我认为无创辅助通气治疗COPD呼衰安全有效，患者易接受，其可依从性亦得到肯定，作为临床专业护士，除了具备高度的责任心、丰富的专业知识和精湛护理技能外，通气前必要的心理护理，通气中的护理配合是减少治疗并发症、提高治疗成功率的保证。
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［1］ 朱蕾，钮善福.机械通气［Ｍ］.上海:上海科技出版社,2001．102-109.
