脊椎骨转移瘤的MRI诊断

【关键词】  脊柱；,,转移肿瘤；,,MRI诊断

　　关键词：  脊柱；  转移肿瘤；  MRI诊断

　　脊椎是转移瘤好发的部位，早期诊断，及时对减轻可能的脊髓压迫十分重要，可明显改善患者的生存质量，MRI因其独特多方位成像和良好的软组织显示，在骨转移瘤的诊断中占有重要地位，复习［1～6］，本文对24例脊椎转移瘤进行分析,旨在探讨脊椎转移瘤的MRI征象,并对一些误诊病例作出反思。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料：本组24例转移瘤中，男16例，平均年龄57.3(39～79)岁，女8例，平均年龄55.6(43～76)岁。其中22例经临床或病理证实,肺癌12例，乳腺癌3例，前列腺癌、肾癌各2例，食管癌、甲状腺癌、直肠癌各1例，原发灶不明的2例。

　　1.2  方法：使用HITACHI 0.3TMR成像仪，脊柱表面线圈，常规做SET2WI 、T1WI和GRE T2WI  T2WI： TR4000 TE125 FOV300 FA90 层厚5mm 间隔1.0 NSA4 freq288 phase 224  T1WI：TR 400 TE 25  GRE： TR700 TE35 FOV200 FA30采集矩阵256×384。本组病例将从以下几个方面评估:①骨质破坏的分布；②骨破坏的形态及特点；③椎管受累合并病理骨折；④椎旁软组织；⑤附件受累。

　　2  结果
　　 
　　24例骨转移瘤中，其中21例诊断正确，2例分别误诊为结核，1例误诊为骨髓瘤。在诊断正确的21例中，共检出69个病灶，胸椎受累38处，其次是腰椎及颈椎，附件均受累，椎弓根均受侵犯，其中椎体中单独侵犯椎板、棘突2例。在显示的病灶中大多呈不规则形状，较小病变呈类圆形，除1例前列腺癌转移呈长T1短T2外，大多呈长T1长T2，部分呈混杂信号，总体来说也具混杂的长T1长T2改变。在13例有剧烈疼痛的患者中均发现明显病理性骨折和软组织肿块，表现为骨质破坏，椎体塌陷，见骨块及软组织块影突向椎管压迫硬膜囊、神经根及脊髓。

　　3  讨论
 　　
　　骨转移性肿瘤在骨良、恶性肿瘤中最为常见，仅次于肺和肝转移瘤。转移途径主要是血行转移，少数可直接由原发灶侵犯。绝大多数由前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、乳癌、肺癌和鼻咽癌转移，少数是由骨肉瘤、尤文瘤和恶性淋巴瘤转移而来。病灶多位于髓内，多见于红骨髓丰富之处。可引起溶骨性破坏，有的可伴反应性骨质增生。可分为溶骨型、成骨型和混合型。溶骨型最为常见。MRI诊断转移瘤的依据是骨髓内脂肪受浸润，脂肪信号为肿瘤信号所代替，因此能检出X线、CT甚至核素骨显像不易发现的转移灶，能发现尚未引起明显骨质破坏的骨转移瘤，并能勾划出转移瘤的数目、大小、分布和临近组织是否受累。但是脊椎骨转移瘤MRI信号缺乏特异性,不能单凭信号强度的改变做出定性诊断。病灶呈多发性及跳跃性分布是转移瘤的强有力证据［1］,尤其是椎弓根的受累及单个椎体单纯的附件如棘突破坏更强烈提示转移瘤的诊断。
　　
　　转移瘤的诊断关键在于原发肿瘤的发现，在原发病灶未被确立之前，有时诊断是很困难的。最常见的是骨髓瘤，也是中老年人易患病，MRI在 T1WI表现为局限性或弥漫性的边界清楚的低信号，病灶大小大致相仿，在脂肪信号衬托下表现为椒盐征，T2WI一般表现为高信号，对治疗有反应则表现为低信号。我们1例转移瘤患者误诊为骨髓瘤，就是该患者检查腰椎时发现腰椎多发的小类圆形破坏区，椎弓根阳性。后来随访时诉胸痛咳嗽，拍胸片及胸椎检查，发现肺部占位，胸椎也见多发椎体破坏，其中2个椎体椎弓根明显破坏，病灶大小不一，明显的软组织肿块，遂诊断为肺癌骨转移。骨髓瘤的表现可完全与转移瘤重叠，也有少数有椎弓根的破坏、病理骨折和软组织块影，但其软组织块影较转移一般较局限，很少跨越椎间盘。骨髓瘤的破坏一般边界清楚，而转移瘤边界不及骨髓瘤锐利，其形态与骨髓瘤比相对不规则、大小也不一致，病灶大小相仿更支持骨髓瘤。骨转移瘤病灶周围骨小梁破坏时粘液成分较多以及周围细胞水肿，因此T2WI显示转移灶等高信号周围常有一条高信号带环绕称为“晕征”［2］，多发性骨髓瘤病椎T1WI显示为等信号，T2WI和脂肪抑制成像则表现为高信号，周边相对低信号，但骨髓瘤进展迅速时仍很难鉴别，找到原发灶或骨髓穿刺涂片找到骨髓瘤细胞和本－周蛋白阳性有助于它们的鉴别。

　　
　　扫描范围局限时，相邻的两个椎体破坏，椎旁软组织明显有时易误诊为结核。我们回顾误诊结核患者的资料，我们发现破坏呈大片状，椎弓根可疑破坏，椎旁软组织局限于破坏周围，椎间盘形态尚完整但明显移位插入破坏椎体中，临近腰大肌形态正常，信号未见明显异常。当时我们没注意到椎间盘的完整一般不符合结核表现，只注意到相邻椎体的破坏和“冷脓肿”，而忽略了脓肿的流注特性，一般范围较广，周围腰大肌受侵增粗，信号异常，而转移瘤一般不累及腰大肌。
　　
　　骨转移瘤明显的病理性骨折我们可较易作出诊断，而有时须与单纯外伤特别是隐匿外伤所致压缩性骨折鉴别。压缩性骨折椎体压缩程度大，病变不累及整个椎体，椎弓根多不受累，很少累及周围软组织，典型强化方式为沿终板的带状强化［3］。而恶性压缩骨折椎体压缩强度小，病变多侵及整个椎体，压缩后椎体前缘和/或后缘多向外凸，多侵及弓根，周围软组织受侵，病灶多呈结节状强化。一般来说增强扫描有助于它们的鉴别诊断，一般外伤后由于修复，病椎充血、肉芽组织增生，增强后见到平行终板的强化的两条修复带，如强化带完整，提示外伤压缩性骨折，如果强化带中断、不完整、好发骨折的胸腰椎椎体向四周外凸，特别是前后缘应凹陷处鼓起，其内出现增强的软组织而非损伤信号，则提示病理骨折。压缩性骨折常表现为T1WI不均匀低信号，T2WI及FLAIR不均匀高信号，而病理性骨折则可表现为均匀的脂肪替代，其反映了肿瘤细胞的弥漫性浸润。
　　
　　老年人椎体内骨髓可有脂肪堆积或变性,但是信号特征在T1加权像上脂肪呈高信号,在T2加权像上信号减低,与脊椎转移瘤信号特征不同,不难鉴别。再障后的造血组织岛及放疗、化疗后早期反应，其他如淋巴瘤、白血病、骨髓炎等也可与转移瘤在MRI表现相似［5］，结合临床资料，一般可鉴别。
　　
　　可见，MRI在骨转移瘤的诊断及鉴别诊断具有很高的价值，尤其是病变早期其敏感性甚至超过核素骨扫描［6］。

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　　［1］  张兆琪，廉宗．脊柱骨转移瘤MRI诊断价值［J］. Chinese Journal of Orthopaedics,1996,16（5）：312-314.

　　［2］  王林森．骨转移瘤影像学诊断价值［J］. Journal　of　Practical　Oncology　Vol.20 No.52005：378-380．

　　［3］  李莹，戴敏红，等.单个椎体压缩骨折：恶性和急性良性压缩骨折MR鉴别诊断［J］.实用放射学杂志，2001， 17（4）：250-254.

　　［4］  宋建荣，沈均康，王灌忠，等. 脊柱多发性骨髓瘤的MRI表现［J］.实用放射学杂志，1998，14（11）：665-667．

　　［5］  高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙．磁共振成像诊断学［M］.第1版，人民军医出版社，2004.

　　［6］  于立明,毕燕妮,龙再颖．骨显像 X线CT及MRI对骨转移瘤的诊断价值［J］.医学影像学杂志，2003，13（5）：331-333．