腹腔镜技术在腹部外科疾病中的应用研究

                    作者：孙启栋，夏丽华，王维山

【关键词】  胆囊动脉解剖；,,电凝切断胆囊动脉分支；,,提拉牵引；,,腹腔镜

　　摘要：目的：探讨提拉牵引、结扎、电凝技术及自制纱布块在腹腔镜腹部外科疾病手术中的应用效果。方法：对1871例腹腔镜手术病人进行。其中胆囊切除1800例，术中观察胆囊动脉88%以上分支进入胆囊壁，分支有长有短，紧靠胆囊壁分支细小，可直接电凝切断。选择其中980例，采用提拉牵引法显露胆囊三角，电凝切断胆囊动脉分支，4号丝线结扎胆囊管，三孔法完成胆囊切除，未用钛夹。在56例肝、肾囊肿腹腔镜开窗引流手术中先在囊腔内预置纱布块，将碘酊注其上擦拭囊壁，擦拭完毕吸净纱布内碘酒后取出。在15例结、直肠癌根治手术中采用自制带不透X光兰色线条的纱布块，进行擦血、止血，协助显露术野。结果：1036例病人全部手术成功，无严重并发症发生。结论：胆囊分支细小可完全用电凝切断，提拉牵引法可有效显露胆囊三角，胆囊管通过结扎切断，不用钛夹，三孔法可安全完成腹腔镜胆囊切除。在肝、肾囊肿及结、直肠癌腹腔镜手术中采用自制纱布块，可有效减少腹腔污染，是擦血、止血的有效工具，并有助于显露术野。

　　关键词：  胆囊动脉解剖；  电凝切断胆囊动脉分支；  提拉牵引；  腹腔镜

　　Application Research of Laparoscopic Technology in Abdominal Surgery

　　Abstract： Objective: To evaluate the application effects of traction、 ligation、 electric coagulation and self-made gauze for abdominal surgery by laparoscopy. Method: To summarize 1871 cases with laparoscopic operation. 1800 with laparoscopic cholecystectomy, about 88% cystic artery branch come into gallbladder wall, which is thin enough can be cut by direct electric coagulation. To chose 980 cases with three holes laparoscopic cholecystectomy by traction to expose the calot's triangle, electric coagulation to cut the cystic artery and silk thread instead of titanium clip to ligate cystic duct. 56 cases of liver、renal cyst with laparoscopic fenestration, First, put the gaze into cyst. Then, perfuse iodine tincture on it and use the gauze to wipe the cyst wall. Finally, suction iodine tincture from the gauze and take it out. 15 cases with laparoscopic radical operation for colorectal cancer, self-made gauzes were used to wiping off blood, hemostasis and to assist to expose the field of operation. Result: 1036 cases were operated successful, none severe complication. Conclusion: The cystic artery can be cut by electric coagulation, tract the gallbladder can effectively expose the calot's triangle, and use silk thread instead of titanium clip to ligate cystic duct and three-hole method can safely achieve laparoscopic cholecystectomy. To use the self-made gauze in laparoscopic fenestration for liver、renal cyst and laparoscopic radical operation for colorectal cancer, can effectively reduce intra-abdominal sepsis, it is also an effective implement in wiping off blood, hemostasis and is assisted to expose the field of operation.

　　Key words：  Cystic artery；  Electric coagulation；  Traction；  Laparoscopy    　　

　　我院自1996年7月至2006年9月，完成腹腔镜胆囊切除1800例，腹腔镜肝、肾囊肿开窗引流56例，腹腔镜结、直肠癌根治术15例。在980例胆囊切除手术中采用了提拉牵引法显露胆囊三角，电凝切断胆囊动脉分支，胆囊管用结扎切断，在不用钛夹的情况下三孔法切除胆囊。在肝、肾囊肿开窗引流及结、直肠癌手术中使用自制纱布 块，可有效减少腹腔污染，并有良好术中擦血、止血和协助显露术野的作用。现报道如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料：全组1051例，男645例，女406例；年龄23～78岁。合并糖尿病30例，冠心病65例。术前B超诊断胆囊息肉620例，胆囊结石360例。术后病理诊断：胆囊腺瘤410例，胆囊息肉100例，胆固醇息肉350例，炎性息肉57例，慢性胆囊炎63例。肝囊肿33例，肾囊肿23例。术前结肠镜诊断右半结肠癌2例，横结肠癌1例，乙状结肠癌1例，直肠癌11例。术后病理诊断：低分化腺癌8例，中分化腺癌4例，高分化腺癌2例，绒毛状腺瘤伴重度非典型增生，少部恶变1例。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  胆囊切除手术：脐下缘切口建立气腹，置入腹腔镜，再在剑突下及右锁骨中线肋缘下切口作为操作孔，提起胆囊先游离解剖胆囊壶腹及胆囊管，提起壶腹部在其下穿过7号50cm长丝线，两线尾自右肋下穿刺孔引出，提紧线尾，显露胆囊管，用4号丝线双重结扎，近胆总管端胆囊管双重结扎，远离胆管端胆囊管用钛夹夹闭，于钛夹与结扎线之间切断胆囊管，仔细分离胆囊动脉至胆囊壁细小分支处，电凝切断胆囊动脉分支，沿胆囊床切除胆囊，腹腔内不留钛夹。

　　1.2.2  肝、肾囊肿手术：经腹腔或腹膜后手术，吸净囊液，切除部分囊壁开窗后，置入大小约10×5cm的纱布块于囊腔内，将2.5%碘酒注入其上，擦试囊腔，然后吸除纱布内碘酒，将纱布块取出，囊腔放置引流管。

　　1.2.3  结、直肠手术：①纱布块的制备：用带不透X光蓝色线条的单层纱布对折成15×5cm的长方形，3边毛边内翻缝制而成。兰色线有利于手术中寻找纱布块，纱布块不可过大、过厚，否则置入和推出转换套时困难。②纱布块置入腹腔将小肠与手术部位隔开，协助暴露手术野，遇出血可擦拭和压迫止血，止血后再吸干，手术中不需冲水吸引，可节约手术时间。手术结束时，要取出纱布块，核对数量，以防遗漏。

　　2  结果　　

　　腹腔镜胆囊切除组：无死亡，无胆漏、胆管损伤、大出血等并发症。手术时间20～80min，平均50min，与常规四孔法胆囊切除手术时间无明显差异。肝、肾囊肿组：无死亡，无腹腔内组织、脏器损伤、感染等并发症。结、直肠手术组手术时间90～240min，平均130min，术中出血50～180ml，平均60ml，无手术死亡，无腹腔感染并发症。

　　3  讨论　　

　　一般腹腔镜胆囊切除是采用4孔法，胆囊动脉及胆囊管是用钛夹夹闭。近年来，较多报道三孔法腹腔镜胆囊切除，但在处理胆囊动脉和胆囊管时大都用钛夹夹闭。钛夹长期留在体内有可能对机体产生不良影响。如：钛夹术后有可能脱落、移动或向胆总管内游走而形成结石［1，2］。钛夹对合位置不正，引起胆囊动脉部分损伤导致迟发性出血而再次手术［3］。钛夹导电致肝总管坏死穿孔、夹血管时累及高位胆管致狭窄等情况也有发生［4］。虽然现在可吸收钛夹已问世，但由于价格昂贵难以普及。胡明秋［5］等采用三孔套扎法腹腔镜胆囊切除，术中胆囊三角显露不佳，胆囊与胆囊间疏松结缔组织无法形成一定张力，操作困难，分离胆囊床时易引起胆囊破裂和胆囊出血，并且手术时间明显延长。我们对1800例腹腔镜下胆囊动脉的解剖作进一步的观察，胆囊动脉88%以上是分支进入胆囊壁的，分支有长短，有时沿胆囊动脉主干仔细向胆囊壁分离即可见短细分支进入胆囊，进入胆囊壁的细小分支可电凝切断。本组980例行此方式切断胆囊动脉未有1例术后出血。我们用三孔法切除胆囊，提拉牵引显露胆囊三角，用4号线结扎胆囊管，胆囊动脉电凝切断其分支，术中不用钛夹。三孔法及术中不使用钛夹使腹腔镜胆囊切除更微创化，并且在出血量、手术时间上与四孔法胆囊切除无明显差异。手术适应症：腹腔镜下探查胆囊三角易暴露且结构清晰，胆囊周围无粘连或疏松粘连者，可选择本法腹腔镜胆囊切除。如胆囊三角显露困难，胆囊周围严重粘连，胆囊三角解剖结构不清，因胆囊明显肿大或胆囊萎缩手术困难，胆囊动脉出血或胆囊床较大出血，应当改为四孔法腹腔镜胆囊切除。在肝、肾囊肿开窗引流术中使用自制纱布块，擦拭囊肿壁，既方便，又避免碘酒外溢对组织的损伤。为保证腹腔镜结、直肠手术顺利进行，良好的止血及充分的术野显露是成功的关键。纱布块和纱垫是外科手术中最常见的辅助工具，在止血、显露术野、保护内脏器官等方面的作用独特［6］。但是在腹腔镜手术中，其应用受到一定的限制。腹腔镜手术中常用吸引冲洗装置，但是其应用有一定的局限性，主要有①少量出血或污血时吸引管无法完全吸净，残留血迹会吸收光线导致术野变暗，而且影响解剖层次不易辩认；②吸引管的侧孔未能浸入液体平面以下，会同时吸走气体，影响空间的暴露［7］；③未取出肿瘤冲洗可能造成腹腔种植机会；④冲洗液残留反光，影响术野的观察，增加手术人员视觉疲劳。术中应用自制纱布块有以下优点：①结、直肠癌手术时，变换病人体位，通过小肠移位，大部分病人可获得较好术野显露效果，但是有少数病人小肠移位不理想、易滑动或蠕动多，此时我们在肠管下铺纱布块以起到磨擦力的作用，利于小肠固定，使术野得到良好显露。②纱布块置于系膜一侧作为参照物，增加解剖层次感，利于准确的分离系膜，减少副损伤机率。③肿瘤较大或较固定时，暴露的难度明显增大，可将纱布垫于分离钳上协助挑起肿瘤，增加磨擦力，减少肿瘤滑动，又可避免损伤肠管或戳破肿瘤，而造成人为肿瘤种植。④带不透X光兰色线条纱布块术中易寻找。使用纱布块应掌握无瘤原则。因此，接触肿瘤所在区域的纱布块不可置入其他部位。手术结束前要认真核对纱布块的数量，以免遗漏于腹腔。

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　　［1］  夏念信，马元桂，冀振华．腹腔镜胆囊切除后钛夹形成胆道结石１例［J］．中华外科杂志，1997，35（9）：529.

　　［2］  彭和平，陈德，胡以则，等．腹腔镜胆囊切除术胆管损伤并发症的预防与［J］．医学杂志，1997，7（7）：4.

　　［3］  程云霄，葛敦钧．腹腔镜胆囊切除术的体会［J］．中国普通外科杂志，1997，6（增刊）：33.

　　［4］  钱光相，吴孟超，张永参，等．腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的类型的原因分析［J］．中华外科杂志，1995，33（11）：647-649.

　　［5］  胡明秋，宋希江，姜成文，等．三孔套扎法腹腔镜胆囊切除术的临床应用与研究［J］．中国内镜杂志，2005，11（5）：552.

　　［6］  张福奎，主编．外科基本操作处置技术［M］．北京：人民卫生出版社，2000．50.

　　［7］  王存川，主编．实用腹腔镜外科手术学［M］．广州：暨南大学出版社，2002.38.