中低位直肠癌术后复发的临床分析
【关键词】 ,,直肠肿瘤；,,外科手术；,,复,,发
摘要:目的：探讨中低位直肠癌术后复发的原因与预防。方法：对1995年1月至2005年12月间收治的中低位（肿瘤下缘距肛缘<8cm以下）直肠癌98例手术的临床资料进行回顾性分析。结果：手术后复发者有20例，复发时间为3个月至3年，分析发现复发与病理类型、病期与术式选择有一定的关系（P<0.05）。结论：根据不同患者的病理类型、病期及肿瘤的位置选用合适的术式，完整地切除直肠系膜及清除癌旁组织是提高临床疗效的重要条件。
关键词： 直肠肿瘤； 外科手术； 复 发
Clinical Analysis of Postoperative Recurrence of Middle/lower Rectal Carcinoma
Abstract: Objective: To investigate the causes and prevention of postoperative local recurrence in middle/lower rectal carcinoma. Method: The data of 98 cases of operated rectal carcinoma with the distance of 8cm from the anus were analyzed retrospectively in1995.1 to 2005.12. Result: 20 cases were fund local recurrence. The recurrence time was 3～36months. The Recurrence was related to the histological type, depth of invasion and the resection method. Conclusion: The histological type, depth of invasion, radical resection of tumor margin and unscientific nanal preservation are the prominent factors for the postoperative recurrence of middle/lower rectal carcinoma.
Key words: Rectal carcinoma； Surgical operation； Recurrence
回顾性分析我院从1995年1月至2005年12月以来手术治疗距肛缘8.0cm以下的中低位直肠癌98例患者的临床资料，经过随访复发并经病理证实者20例，复发率为20.4%。本文对与复发有关的因素进行了回顾性分析，对预防复发的措施进行了探讨，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组研究对象98例，其中男63例，女35例；年龄24～78岁，中位年龄为51岁。
1.2 病理类型与复发的关系见表1。分化型腺癌复发率最低，粘液腺癌及低分化腺癌复发率均高（P<0.05）。
1.3 肿瘤分期与复发的关系见表2。Dukes A与Dukes B、Dukes C相比，复发率明显降低（P<0.05），这说明早期手术是提高疗效的关键因素。
1.4 肿瘤与肛缘距离与复发的关系见表3。
表1 病理类型与复发的关系（略）
注：各型与分化型比较 ★（P<0.05）
表2 肿瘤分期与复发的关系（略）
注：Dukes A与Dukes B、C比较 ★（P<0.05）
表3 肿瘤与肛缘距离与复发的关系（略）
1.5 手术方法：所有患者均采用下腹部纵切口，进腹后先探查全腹腔，常规游离、结扎系膜下动静脉，游离从乙状结肠左侧开始，显露左侧输尿管，并加以保护，用电刀进行锐性分离，采用全直系膜切除术的方法。乙状结肠过短吻合困难者均游离脾区结肠，会阴肛门部手术，充分进行扩肛，使肛门括约肌处于松弛状态。手术要点：①暴露肛管与齿状线以上术野，采用4针悬吊法显露肛管齿状线以上术野，再用双叶肛门牵开器显露术野；②剥离齿状线上1.0cm粘膜并切除，在齿状线上1.0cm粘膜下注射0.1%肾上腺素生理盐水，粘膜明显隆起，于齿状线上1.0cm处环行切开粘膜，向上钝性潜行剥离直肠粘膜长约2～4cm，经腹腔上大直角钳后在此处切断直肠，保留齿状线1.0cm以上直肠肌鞘约2～4 cm ；③结肠全层与直肠粘膜及粘膜层吻合，将结肠残端经直肠肌鞘由肛门拖出，行结肠浆肌层与直肠肌鞘间断缝合4针，达到减张固定作用，然后再行结肠残端全层与直肠残留粘膜及粘膜下间断缝合8～12针，最好采用可吸收线；④重建直肠瓣及骶曲；⑤骶前放置双腔套管于肛门外侧，皮肤戳孔处引出固定，接负压引流或无菌引流袋，一般术后24～72h拔出引流管。
1.6 手术后治疗：手术后均给予常规化疗。手术后4周开始化疗，方案按AMF方案（表阿霉素50～60mg、丝裂霉素8 mg、5-Fu 500 mg）化疗，共三个疗程。对DukesC期患者手术后1个月行常规放疗，放疗区域为盆腔及吻合口周围，放疗量为50～60Gy。对所有患者术后定期进行随访。
2 复发的临床表现
2.1 保肛手术的复发症状：主要表现为大便次数增多及粘液血便，指肛检查可触及肿块。除自肛门排出血性分泌物外，常有会阴部肿痛。
2.2 影像检查：本组病例有22例曾做CT检查，发现肿块者18例，做B超检查者19例，发现肿块者14例。
2.3 复发部位：单纯吻合口复发4例，伴周围浸润8例，残端复发3例，淋巴结转移5例。
3 结果
施行乙状结肠造口术3例，姑息性局部切除术10例，会阴部肿块广泛切除术5例，保守对症治疗2例。随访：本组随访6个月至8年，随访率91.2%，中位随访时间5.8年，随访5年以上者89例，局部复发率为20.4%，复发时间为1～3年内。治疗后生存3年者14例，3年生存率70%，存活5年者6例，5年生存率30%。
4 讨论
复发的概念与相关因素：直肠癌术后复发，一般是指手术后原发性肿瘤附近组织器官或手术野内再出现的癌灶。可表现为吻合口复发，肠旁组织复发，周围器官的浸润及淋巴结转移等［1］。报道直肠癌局部复发率为5%～20%［2～4］，一般认为距肛缘12cm以上的直肠癌与结肠癌相似，局部复发率低，而8cm以下的直肠癌局部复发率较高。不少临床报道表明，直肠癌局部复发率与肿块大小、病程分期、组织学恶性程度均密切相关［5］。本文资料同样表明，粘液腺癌及低分化腺癌，在局部复发组中分别占68.2%及63.6%，而在分化型腺癌仅占7.8%，两者比较差异具有显著性意义(P<0.05)；在复发组中DukesB和DukesC期分别占24.1%和67.4%，DukesA则仅占2.9%，差异也具有显著性意义（P<0.05）。
关于手术方法的安全性和可行性：近年来随着对直肠癌的局部解剖、病理、生物学特性及其淋巴转移的深入研究，人们越来越重视在保住生命的同时也要求有良好的生活质量［6］。为此，探讨保留良好肛门括约肌功能的术式已成为目前外科研究的热点。保肛术能否降低术后吻合口瘘的发生率、维持良好的肛门排便控制功能的关键是结肠、肛管吻合技术的可靠性，并完整保留健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能。早在80年代Parks的结肠肛管吻合术，术后伴有较高的吻合口瘘发生率(18%)［7］，需常规做腹部横结肠造口，给患者增加了痛苦。前切除术不管是手工缝合法还是吻合器法，吻合口瘘的发生率约8.1%［8］。分析其瘘发生的原因主要是结肠与肛管吻合口存在较大的张力，吻合肠段的血供欠佳以及吻合技术上的缺欠。针对上述原因，我们设计的套入式结肠直肠粘膜吻合术，即是在齿状线上1.0cm以上向上切开并剥离出2～4cm直肠粘膜再切断直肠并完成套入式吻合。由于我们同时把套入直肠肌鞘部分结肠的浆肌层与直肠肌鞘的肌层做间断缝合4针，既起到减张作用，又达到加固作用，对预访和降低吻合瘘的发生起到了重要作用。从本组98例患者的临床研究结果来看，吻合口瘘仅4.1%，明显低于国内外报道的8%。说明套入式吻合法对预防和降低吻合口瘘具有重要意义。
中下段直肠癌根治性切除的要点：做好根治性切除是提高中低位直肠癌疗效的重要条件，结合我们的经验，参照文献报道，可概括为以下四点：①保证直肠全系膜切除。自Heald提出全系膜切除（TME）并取得满意的效果以来，这个观点与方法已被广泛接受，而且明显地降低了手术后的复发率［9］。在手术操作中应强调两点：即保证盆筋膜脏层的完整切除和切除的直肠系膜要达到肛提肌水平或超过肿瘤下缘5cm。手术应用电刀紧贴盆壁分离，避免大块结扎，减少肿瘤播散，切除系膜上的肿瘤结节；②重视肿瘤侧方的切除。由于盆腔解剖的特殊性，手术野暴露不够充分，手术难度较大，肿瘤可向任何方向侵犯，故应重视三维切除的立体观念，保证肿块四周的切缘，特别是在侧韧带处，如果切除不彻底，会导致肿瘤复发；③会阴部的切除范围应当充分。一般认为，会阴部的切除范围应该是前为会阴中心，后为尾骨尖，两侧为坐骨结节，紧贴盆壁切断肛提肌，如果肿瘤侵犯前列腺、阴道，则应一并切除。而在工作中，常常为了争取会阴切口的一期愈合，会阴部切口仅沿肛门、肠管壁切除，而使直肠旁组织未能彻底清除，从而导致短期内会阴部复发；④慎重选择直肠癌保肛手术的适应症。在直肠癌的手术中，下切缘是争取保肛的关键，已应用了半个世纪的5.0cm的金标准已受到挑战。已有多项临床研究表明，肿瘤向远端扩散很少超过2.0cm。因此，大多数学者认为肿瘤下切缘为2～3cm，极少部分人将肿瘤下切缘定为1.0cm。近年来由于吻合器的广泛使用，保肛手术明显增多，少数医生甚至忽视肿瘤手术的根治性，片面追求生活质量，盲目做了一些超低位保肛手术，从而增加了肿瘤的复发［10］。我们认为下切缘应该根据不同类型的肿瘤而有所区别，对于肿瘤小、分化良好、病期早、有蒂或内生型生长的肿瘤，下切缘在2～3cm已足够，而对分化差、恶性程度高如粘液腺癌及未分化型癌或肿瘤呈浸润型生长者，仍需5.0cm，同时，更值得重视的是下切缘测量的准确性，应在无张力下测量，如果在牵拉时测量，易产生误差，导致错误的判断。
对局部复发治疗应持积极的态度：局部复发是直肠癌手术后死亡的主要原因，约80%的患者仅死于局部复发而无远处转移。及早发现局部复发，给予积极的治疗，有可能进一步提高治疗效果。直肠癌术后随访应认真、细致，术后3个月内应进行盆腔CT检查，并可以在以后的随访中对照。对于保肛患者，直肠指检是非常重要的，因为它可以发现吻合口的早期复发，复发确诊后，由于直肠周围器官的合并切除，对机体主要功能影响较小，为再次手术提供了有利的条件，应积极地进行手术治疗，同时辅助放疗、化疗以便取得更好的疗效。
参考文献：
［1］ 王舒宝.直肠癌的诊断和治疗进展［J］.实用外科杂志，1996，16(3)：183．
［2］ 郁宝铭，蒋家驷，王喜，等.949例直肠中下段癌的外科治疗［J］.中华外科杂志，1992，30(7)：417-419.
［3］ 黄黎明，胡佰年，陈巍. 直肠癌术后局部复发因素与防治的探讨［J］.肿瘤防治杂志，2001，8(1)：60-62.
［4］ 董新舒，赵鹏，于志伟. 直肠癌Miles术后会阴部复发原因分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22(6)：334-336.
［5］ 陈真，杨步荣，李刚，等. 直肠癌Miles术后会阴部复发原因分析［J］.中国实用外科杂志，2001，21(11)：662-664.
［6］ 李世拥，郁宝铭.进一步提高大肠癌的诊治水平［J］.中华外科杂志，2001，39：422-425.
［7］ Parks AG，Percy JP. Resection and sutured coloanal anastomosis for rectal carcinoma［J］. Br Surg，1982，69：301-304.
［8］ 郁宝铭，李东华，沈耀祥，等.低位直肠癌保留肛门手术的评价［J］. 中华普通外科杂志，1998，13：352-354.
［9］ 张卫，喻德洪. 全直肠系膜切除治疗直肠癌［J］. 中华普通外科杂志，1990，14(4)：297-299.
［10］ 刘金林，尚谷欣. 直肠癌前切除术后吻合复发的原因分析［J］.中国普通外科与临床杂志，2003，10(2)：111-113.
