胃癌全胃切除术后二种消化道重建术的比较

                            作者：龚义伟， 范显文， 李海滨

【关键词】  胃,,癌；,,全胃切除术；,,消化道重建

　　摘要:目的：探讨全胃切除后消化道重建方式的合理选择。方法：观察二种不同重建方法手术难度、术后病人的并发症及营养差异。结果：二种方法手术难度、术后并发症相差不太。P袢空肠Roux-en-Y重建术后早期适应性较好；功能性空肠间置吻合术后病人后期营养优于前者。结论：全胃切除后,P袢Roux-en-Y吻合术和功能性空肠间置吻合术在改善患者术后症状和生活质量等方面是比较理想的重建术式，但功能性空肠间置吻合术是一种更符合生理的术式,有条件,应优先考虑该方式重建消化道。

　　关键词:  胃  癌；  全胃切除术；  消化道重建

　　Two Species Comparison for the Digestive Tract Reconstruction after Total Gastrectomy of Gastric Cancer

　　Abstract: Objective： Explore the reasonable choice of the digestive tract reconstruction after total gastrectomy. Method： To observe the difficulty of two different reconstruction surgery and the patient's postoperative complications and nutritional differences. Result： Two methods of operation and postoperative complications were  no different. P limb Roux-en-Y reconstruction was good early postoperative; Functional Roux late nutrition was better than the former home anastomosis patients.Conclusion： P Roux-en-Y and functional jejunal loop between the home anastomosis in patients with symptoms and improving quality of life is an ideal type reconstruction after total gastrectomy, But functional Roux home anastomosis is a more physiological procedure, If conditions permit, priority should be given to reconstruction of the digestive tract.

　　Key words：  Total gastrectomy;  Digestive tract reconstruction    　　

　　在我国，胃癌发病率与病死率仍居各类恶性肿瘤之前列。有时为求根治而行全胃切除，成为不可不为的选择。而全胃切除术后胃的功能彻底丧失,会给病人心理、生理上造成很大影响。有研究认为,胃癌全胃切除术后不少病人并非死于癌复发,而是死于营养不良［1］。除了营养问题外,很多病人会发生上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征等,严重影响病人术后生活质量。为此,如何重建消化道，就显得尤其重要。本文了自1995年至2005年度十年间，本单位所完成的39例胃癌病人行全胃切除术的体会，现总结如下：

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料:本组病例全部来源我科因胃恶性肿瘤行全胃切除术病人,全组共39例,男21例,女18例。年龄36～71岁,平均年龄53.5岁。术前、术后全部病例均经病理证实为胃癌（其中低-中分化腺癌23例，粘液性腺癌4例，印戒细胞癌12例。1995年1月至2002年12月之间主要行全胃切除P袢Roux-en-Y吻合术26例，2003年1月至今主要行功能性空肠间置吻合术13例。

　　1.2  手术方式:全部病人均采用全麻下经腹手术,按照胃癌根除术的要求行D2+或仿D3淋巴结清扫术,切除全胃及相应淋巴,联合脾脏切除10例，脾、胰尾切除9例，横结肠切除3例，左肝外叶切除 3例。且切开膈肌角,切断迷走神经将食管向下拉4cm～8cm,①采用P袢空肠Roux-en-y病例：待标本移除后,距屈氏韧带15～20cm截断空肠，先将远端空肠作一臂长15cm的P袢,P袢顶端通过吻合器与食管完成吻合，再封闭空肠残端，距离第二个吻合口45cm与近端空肠完成端侧吻合；②采用功能性空肠间置病例：待标本移除后，在屈氏韧带下方40cm处通过吻合器行食管空肠端侧吻合,输出支肠段距该吻合口35cm处与十二指肠行侧端吻合,空肠十二指肠吻合口下方约5cm处与屈氏韧带下方20cm处行空肠侧侧吻合,分别于输入支肠段距食管空肠吻合口5～7cm处及输出支肠段距空肠十二指肠吻合口远侧2cm处用丝线予以适度结扎。

　　2  结果　　

　　两组病例重建消化道手术时间相当，难度相差不大，全部病例无手术死亡患者，均无二次手术病例，术后近期并发症：①P袢空肠Roux-en-y重建组主要有：吻合口少量出血2例，切口裂开6例，碱性返流性食管炎4例；②功能性空肠间置重建组出现有短期乳糜瘘1例，左侧胸膜炎并肺不张1例，倾倒综合征1例。手术痊愈后主要通过每月复诊化疗随访，化疗方案主要是5-Fu+亚叶酸钙+丝裂霉素为主，全部都随访6月以上。大部分病人都反映自我感觉良好，饭量接近正常，体重有所增加，对固体或半固体食物适应好，无明显碱性返流性食管炎或倾倒综合征。但功能性空肠间置重建组术后6月的体重、血红蛋白、白蛋白及预后营养指数方面均优于P袢空肠Roux-en-y重建组。功能性空肠间置重建组病例中，有1例术后9月出现上消化道不全梗阻，经检查确诊胰头部肿瘤复发，致空肠、十二指肠吻合口梗阻。

　　3  讨论　　

　　胃癌是全球及我国最常见的恶性肿瘤之一，目前外科手术仍是胃癌最主要的方法。全胃切除等较大的手术在临床逐渐增多。在临床工作中要注意掌握手术适应症,选择合适病例，以便得到最佳治疗效果。胃癌手术中全胃切除术的适应证［2］：①癌瘤侵犯两个分区以上，尤其是MC区的病变；②残胃癌或残胃复发癌；③弥漫型胃癌(皮革胃)；④胃癌呈浸润生长接近胃壁的一半；⑤切胃后残胃容积过小，其生理功能难以维持者。39例患者均选择经腹正中切口，上端延长至剑突，下端左侧绕脐至脐下2～3cm。术中能够做到清扫第2站和第3站淋巴结，达到D2和仿D3根治的要求,并具有恢复快、并发症发生率低的优点。特别是配合使用吻合器，能够有效延长食管切除范围,克服深部吻合操作困难，缩短手术时间，提高吻合质量。　　

　　自1897 年 Schlatter 首次采用食管空肠端侧吻合术应用于全胃切除的消化道重建至今，大约有 70种消化道重建方式，说明还没有一种方法使食物摄入量和消化吸收问题达到完美无缺的程度。理想的消化道重建方式应具备一定容量的贮留，以代替胃的容器功能,延迟食物的排空;有效地防止返流性食管炎；防止术后倾倒综合症的产生。多数学者［3，4］临床应用证实P型空肠袢Roux-en-Y吻合术式优点是手术操作简便,建立了储袋，增加了食糜的容量,同时延缓了食糜的排空时间，保证了全胃切除术后营养的供应，无明显的返流性食管炎及倾倒综合征。这一点同样在本组病例中得到了印证。因此，P型空肠袢Roux-en-Y吻合重建术是经过了大量的临床检验，以其简单、有效、安全为特点，得到了大家的肯定，在今后的工作中仍是主要的重建方式之一。缺点是有使细菌过度生长的忧虑，且食糜不经过十二指肠。　　

　　合理的消化道重建应符合的要求［5］：①保持消化道连续性；②具有一定的食物贮存能力， 避免无胃状态下食物排空过快；或尽量使食糜向小肠呈梯度排空，以及保持胃肠神经-内分泌的稳态；③可避免或最大程度减少十二指肠液反流入食管。④手术操作简便，容易推广。当前，全胃切除后常见的重建术式有Roux-en-Y吻合术、Roux-en-Y加袋术、空肠间置术、空肠间置加袋术、功能性空肠间置代胃术。Roux-en-Y吻合术或加袋的术式，虽然得到广泛的应用，但由于存在着食糜不经十二指肠的硬伤，一直受到诟病。而空肠间置或加袋的术式设计是合理，但操作复杂，吻合口多，并发症多,一直不易推广［6，7］。近年来，国内较为突出的首推郝希山等所采用的功能性空肠间置代胃术，该术式保持了重建消化道神经-肌肉功能的连续性，恢复食物经过十二指肠生理通道，尤其是操作简单省时，是一种更为合理的重建方式［8，9］。通过本组13例病人的观察，确实证明了该术式的优点：不用截断空肠，简化了操作，术后病人适应性好。与P袢Roux-en-Y吻合重建组相比，术后后半年在体重的恢复、血浆营养指标提高存在明显的优势。这些充分说明了恢复食糜经过十二指肠，刺激胆汁和胰液的分泌，让食糜与胆汁、胰液充分混和，发挥十二指肠生理功能的合理性。功能性空肠间置重建方式适应症的选择，近端胃癌病例优于胃窦部胃癌病例，因为胃窦部癌容易转移至第6组淋巴结，侵犯胰头，术后复发，造成吻合口梗阻。本组有1例病人出现了类似情况，值得重视。至于不断空肠，保持消化道神经-肌肉功能的连续性，避免肠道功能紊乱的发生，已得到了多人的证实［10，11］。因此, 功能性空肠间置重建方式与P袢Roux-en-Y吻合重建方式相比，更符合生理，操作又无复杂化，病人有条件的情况下，应优先选择该方式完成全胃切除术后消化道重建工作。

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　　［1］  Saidi F, Keshoofy M, Abbassi-Dezfuli A, et al .A　new approach to the palliation of advanced proximal　gastric cancer［J］.Am Coll  Surg, 1999,189(3):259.

　　［2］  孙燕.国际抗癌联盟“临床肿瘤学”［M］.第5版.北京:北京医科大学,协和医科大学联合出版社,1992.235.

　　［3］  闻英，卿三华.全胃切除三种消化道重建术后生活质量评估［Ｊ］.岭南临床外科,2004,4(3):190-191.

　　［4］  陈斌,王梦龙.P型空肠袢代胃术在胃癌全胃切除术中的应用［Ｊ］.江西医学院学茧自缚报,2005,45(1):64-67.

　　［5］  Chin AC,  Espat NJ. Total gastrectomy: options for the restoration of gastrointestinal continuity［Ｊ］. Lancet oncol,2003,4:271-276.

　　［6］  张一亥,张源,张龙.根治性全胃切除的要求与现状［Ｊ］.医师进修杂志(外科版)，2004,27(1):9-11.

　　［7］  程应东,单志堂,周培建,等.全胃切除消化道重建方式的探讨［Ｊ］.中国普通外科杂志,2004,13(1):44-46.

　　［8］  郝希山，尹健，柳建中，等.全胃切除术后五种消化道重建术的比较［J］.中华外科杂志,1999,37:475-477.

　　［9］  郝希山,李强,张国忠.胃癌患者且胃切除术后消化道重建方式的临床研究［J］．中华外科杂志,2003,6(2):89-92.

　　［10］  宋天强，李强，郝希山.全胃切除术后消化道重建方式的临床研究［Ｊ］.现代肿瘤医学,2005,4(2):145-148.

　　［11］  李万华.胃切除术后功能性间置空肠代胃术的临床研究［Ｊ］.国际医药卫生导报,2004,10(1):45-46.