肺结核病继发真菌感染24例临床分析
【关键词】 肺结核；,,真,,菌;,,临床分析
关键词： 肺结核； 真 菌; 临床分析
2001年1月至2005年12月我科收治肺结核病人180例，继发肺部真菌感染24例，均为肺部白色念珠菌感染。为探讨肺结核合并真菌感染的临床特点，提高对两病并存临床表现的认识，现将24例病例分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：24例均为2001年1月至2005年12月期间的住院病人，男性18例，女性6例。年龄18～70岁，平均42.1岁，60岁以上者16例，占66.67%。24例痰结核菌培养或痰涂片皆（+）。所有病例痰连续三次培养均有白色念珠菌生长，痰涂片找到真菌孢子和菌丝。
1.2 临床表现：病例均有发热、咳嗽、咯痰，其中体温>38.5℃者15例（62.5%），咳血13例（54.17%），气短18例（75%），胸痛12例（50%），消瘦20例（83.33%），肺部闻及干湿罗音20例（83.33%）。
肺结核病程平均4.27年，其中初治病例10例，复治病例14例（58.33%）；浸润型肺结核15例（62.5%），慢性纤维空洞型肺结核9例（37.5%）。X线检查病变范围重度14例（58.33%），中度8例（33.33%），轻度2例（8.33%）。有多发空洞6例（25%）。24例肺结核伴有结核胸膜炎6例。
24例曾长期应用多种抗生素者（指静脉应用广谱抗生素超过2周）20例（83.33%），其中普通细菌感染15例，支气管扩张3例，肺脓疡1例，慢性支气管炎4例，呼吸衰竭1例。
此外，24例病人中因发热、喘憋在乡卫生院或村卫生室长期应用皮质激素者（指静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d以上剂量，时间超过2周）18例（75%）。
1.3 和结果：结核病人的抗结核化疗初治病例主要用HRZE（S）（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素）方案，复治病例主要用KOPL（卡那霉素、氧氟沙星、对氨基水杨酸钠、利福喷丁）方案，白色念珠菌感染应用氟康唑、酮康唑、5-Fc（氟孢嘧啶）、大蒜素等抗真菌药，治疗10～36d。对长期应用广谱抗生素的病人适当调整其用药，并加用免疫增强剂如白介素、胸腺肽等。治疗结果，结核病痰菌转阴者12例，痰菌转阴率为50%，除1例白色念珠菌感染外，全部转阴。
2 讨论
随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，真菌感染已日益增多，其中呼吸系统真菌感染占首位，而白色念珠菌感染是肺部真菌感染中最常见的［1］，占肺部真菌感染的80～90%［2，3］。肺结核也可合并肺部白色念珠菌感染，但有关肺结核合并肺部白色念珠菌感染的报告却很少。本院近5年来收治的180例肺结核中，发现肺部白色念珠菌感染者24例，真菌感染并发率为4.6%。
肺结核是一种慢性消耗性疾病，机体细胞免疫功能低下。病情较重的结核病人，往往由于肺部结核病变广泛，存在坏死干酪物质和空洞等，使局部抵抗力降低，加上某些病例合并有糖尿病或其它疾病长期应用皮质激素等免疫抑制剂，使机体的抵抗力更为下降。不少结核病人常合并感染,往往较长时间的应用广谱或多种抗生素，引起菌群失调，从而导致二重感染。近来陈氏报道［4］长期使用抗结核药物可引发真菌感染，结核病人接受常用抗结核药物，发生真菌感染率可达3.91%。但在基层特别是乡卫生院及村级诊所，抗生素及激素滥用现象比较严重，结核误诊率及并发真菌感染率较高。
由于肺结核本身是一种感染性疾病，合并其它细菌、真菌感染时，在症状、体征及X线表现上无特殊性，若无病原学或病理结果，临床诊断和鉴别有一定困难。痰真菌培养或涂片对诊断肺部真菌感染很有意义，其方法简单易行，病人又无痛苦，在临床上常用,因此肺结核病人疑有真菌感染时，应及时作痰（或支气管镜肺泡灌洗液）标本检查。送检的痰标本要特别注意，应在清洁口腔后，从呼吸道深部咯出的新鲜痰液（至少送检三次以上）可提高阳性率和正确性。
根据作者的临床实践，我们体会到合并真菌感染的肺结核有以下特点：①肺结核病史较长，一般都有数月或数年之久。②肺结核的类型以浸润型和慢纤洞为主者，病情较重。③在基层继发真菌感染的诱因多为滥用抗生素及激素。肺结核继发的真菌感染，在临床上只要及时有效的抗真菌药物治疗，调整抗生素的应用，增强机体免疫功能，疗效较满意。常用的药物有氟康唑、酮康唑、二性霉素B等，其中氟康唑抗菌广谱，毒性低，半衰期长，口服吸收生物利用度高达90%，其抗念珠菌活性较酮康唑强24倍，特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近，更适合于治疗肺部真菌感染［5］。
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［1］ 刘永碧，马厚勋，曾凡荣，等. 深部念珠菌感染280例临床分析［J］. 中华医院感染学杂志，1998，8（1）：32-33.
［2］ Weiberger M.Sacks T,Sulkes J. et al. Increasing fungal isolation from clinical specimens: experience in a university hospital over a decade［J］. Hosp Infect，1997，35（1）:185-188.
［3］ 李锡莹.肺真菌感染．见何礼贤，主编, 肺部感染性疾病［M］. 上海：上海医科大学出版社,1996．166-167.
［4］ 陈明，朱谦. 常用抗结核药物对深部真菌感染影响的临床观察［J］. 冶金防痨, 2000，9（1）：54-55.
［5］ 钱小顺，朱元珏，许文兵，等. 127例肺部真菌感染的临床分析［J］. 中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：417-418.
