食管癌的早期X线诊断
【关键词】 早期食管癌；食管双对比造影；显微胃镜
［摘要］ 目的：食管癌的早期X线诊断的经验。方法：回顾性分析经手术病理证实及有电子纤维胃镜资料的138例早期食管癌的食管双对比造影照片。结果：138例双重对比造影表现有环征、半环征；平盘或棒状隆起；结节泡囊状亮区；细颗粒花纹状黏膜；偏侧局限性管壁凹陷增厚；斑状及长条状影；靶征；缺口征及双边征。同电子纤维镜观察到的隆起、平坦、凹陷三项基本病改变相一致。结论：食管双对比造影对早期食管癌的定位、定性、定量、定型和定期的诊断具有重要价值。
［关键词］ 早期食管癌；食管双对比造影；电子显微胃镜［
食管癌河南省发病率最高，40年前老一辈学者的防治研究，提出食管癌防治关键在于早就诊、早诊断、早手术“三早”的措施［1］。而早诊断是关键中的关键，提高早期表浅性食管癌(EEC)的诊断水平至今仍显得十分重要。本文收集资料齐全的EEC276例结合早期食管镜检查(EGF)及手术病理进行分析有新的体会，报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
138例中，男86例，女52例，年龄21岁~81岁，平均56.2岁。病程6 d~36个月，多发生1个月~4个月。多因咽食物时胸骨后疼痛，灼热不适，摩擦哽噎感，食物通过滞留异物感而就诊，少数因上腹不适，保障呃逆嗳气性钡餐或内镜检查时偶然发现，实验室检查无特殊。
1.2 方法
本组EEC均采用食管钡餐造影(DCE)影像诊断，保存有DCE照片138例，其中73例首先由DCE发现病变作出诊断后经EGF活检证实，经EGF活检1次即证实者54例（占74%），2次14例，3次活检找到癌细胞5例，4次者1例，另有51例为EGF在前诊断术前又经DCE检查，其中1次即显示病例48例（占95%），2次方得见病变1例，有2例EGF见有糜烂性浅凹改变，活检查到鳞癌而DCE经2次检查仍未能显示病变。还有14例只依据DCE照片典型表现，直接手术，均得到病理证实。
2 结果
138例病变位于上段19例，中段71例，下段48例；病变长径≤1 cm 14例，1 cm~3 cm 51例，＞3 cm 74例，最长达13 cm；进犯深度：原位癌29例，黏膜内癌71例，鳞癌136例，腺癌2例。EEC 276例的DCE表现及手术标本对照。
2.1 环征、半环征
共23例，为管腔内孤立锐利的钡环影，直径1 cm~2.5 cm，切线位成一侧管壁向腔内突出的半环影，边缘不规则。标本对照为息肉乳头隆起，18例属Ⅰ型，4例为Ⅱa型。
2.2 平盘棒状隆起
20例，病变呈类圆形，表面平坦内有花纹的平盘状广基隆起，切线位显示为侧管壁向腔内棒状突出。标本为绒毛簇集状表面平坦隆起，13例属Ⅰ型，7例属Ⅱa型。
2.3 结节泡囊状亮区
共16例，为管腔内单发或多发结节泡囊状透亮影，边缘模糊。标本为豆大的丘状突出，高度＜0.5 cm，属Ⅱa型。
2.4 细颗粒花纹状黏膜
共17例，为管腔浅淡钡染区中有多发细胞颗粒状亮区或黏膜皱襞增粗紊乱呈花纹状,术后新鲜标本可看不到病灶，存放待水肿消失，标本方可见多发司鸡皮样细颗粒状微隆起斑点状糜烂，属平坦型Ⅱac或Ⅱb，多为原位癌。
2.5 偏侧局限性管壁凹陷增厚
共19例，为一侧管壁局限新凹陷和白线状管壁边致密。标本为不规则深浅不一的溃疡或糜烂，属Ⅱc型或Ⅲ型。
2.6 斑状及长条状龛影
共11例，为管腔内不规则斑状浓淡不一的钡剂添加影，切线位呈轮廓线中断相续长条状龛影。标本为大小不一溃疡，属Ⅲ型。
2.7 靶征
共12例，为管腔内孤立的钡环影，中央伴斑点状钡滞留。标本为较深溃疡，属Ⅲ型。
2.8 缺口征及双边征
共21例，为一侧管壁局限性缺失或管壁呈纵行双白线。标本为凹陷溃疡周边伴有隆起，多属Ⅲ型或Ⅱac。
3 讨论
3.1 EEC的癌瘤局限于食管黏膜层及黏膜下组织，未侵及肌层，没有淋巴转移的表浅癌，相当于1987年食管癌国际分期TNM标准的0期~1期。
3.2 DCE是EEC X线检查的最佳方法
它使食管扩张、黏膜展平、钡涂抹薄而均匀，能将食管黏膜表面表浅微小病变得到清晰显示，1张优质DCE照片可客观展现EEC病变的大小、形态、部位、表面特征及浸润的深度，显示率本组达97%，能够基本完成EEC的定性、地位、定量、定型的诊断目标［1，2］，若能恰当同EGF活检追踪观察结合，即可基本上消除漏诊误诊现象。
3.3 EEC的分型
EEC在DCE照片表现有8个不同征象，客观反映了早期癌生物学特征，同EGF直接观察到的隆起、平坦、凹陷3个基本形态学改变完全一致。因此，EEC的分型亦应采用早期胃癌内镜学的分型意见分作3型3亚型［3］，将更利于放射内镜，外科手术及标本的对照。
3.4 各型EEC的DCE表现及鉴别诊断
3.4.1 隆起型（Ⅰ）EEC
轴位投影为环征及平盘状隆起，其切线为投照则呈半环征或棒状向腔内突出，此刻准确计量其突出的高度及范围大小。此应予少数屈原与黏膜或黏膜下层的乳头状瘤、嗜伊红细胞肉芽肿、食管腺贮留囊肿［4］、血管瘤、黏膜下血肿及起源于肌层的小平滑肌瘤等良性隆起型病变相鉴别，癌性环征不较大，边缘欠规则不光滑；良性环征较小而且光滑［5］。
3.4.2 平坦型（Ⅱ）EEC
表现为结节泡囊状亮区或黏膜紊乱呈细颗粒花纹状，当癌瘤在黏膜下浸润的食管壁局限性伸展不良，或黏膜下反应性硬化增厚，切线位投照又可表现为偏侧局限性管壁凹陷较浅。糜烂返流性食管炎DCE亦可表现为颗粒状黏膜，与Ⅱ型EEC近似，但前者多因病史长而炎症深达肌层，使纤维组织收缩成管腔对称性向心变窄，且通常范围较长。
3.4.3 凹陷型（Ⅲ）EEC 癌瘤所致的糜烂和浅溃疡使黏膜表面局限性凹陷，造影时钡剂存留，正面投影呈地图样斑片钡剂添加影，其切线位则呈长条状龛影或缺口双边征；有时钡剂亦可从凹陷溃疡内流出，当溃疡空穴相的周壁轴位投影亦可表现出环征；当其中心滞留钡剂则呈靶征，然其环圈内缘较模糊，中心存有花纹或钡斑，而不难与隆起型的环征区别。EECⅢ型表现的龛影，应与Barretts溃疡作鉴别，后者以胃接合附近多见，且有食管炎对称性较长的狭窄，一般可区分。
3.5 EEC与食管进展癌的鉴别
早期癌的各型由于病变表浅未浸肌层，而DCE均表现出食管腔无明显狭窄，此点与各型进展不同，进展癌因肌层受侵，不论范围大小都可见管腔狭窄或管壁凹陷深，与正常管壁分界成锐角或管壁外有软组织肿块而资鉴别。病变的大小在鉴别EEC与进展癌时并不重要，小癌并非早期癌，并非传统所述的EEC是小缺损、小龛影不超过2 cm。本组有超过半数74/123（53%）病变长度>3 cm,遇有病变长11 cm多盘状隆起，术中探查未触及肿块，病理为未浸及肌层的食管早期转移性腺癌，而另遇1例进展癌，局限性管壁凹陷深，长度仅0.5 cm，但手术证实已浸肌层。
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［1］徐九如，徐家兴.重新评价胃肠道钡剂造影在现阶段的作用及任务［J］.中华放射学杂志，1998，32（4）：276277.
［2］朱亨礼，雷晓燕，刘辉，等.早期胃癌的X线表现于浸润深度相关性探讨［J］.实用放射学杂志，2004，20（8）：710712.
［3］吴恩惠.医学影像学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2001：241249.
［4］贺建元，杨建岳，张金敖，等.食管腺贮留囊肿的X线诊断［J］.中华放射学杂志，1992，26（6）：401403.
［5］贺建元，李复兴，张玉斌，等.早期食管癌的双对比造影诊断（附66例分析）［J］.中华放射学杂志，1994，28（4）：278280.
