胎膜早破127例临床分析
【关键词】 胎膜早破；产前感染；死亡率
［摘要］ 目的：为了探讨胎膜早破合理的临床处理方法，减少早产引起的围产儿病率及死亡率。方法：对127例孕28周~37周由于胎膜早破引起的早产进行回顾性分析。结果：127例中，59例（46.4%）保胎48 h内分娩，1例产褥病，分娩新生儿144例，死亡8例，<34周组围产儿死亡率及RDS发生率高于≥34周组，差异有显著性（P<0.05），在<34周组中，保胎≥48 h后出现的新生儿死亡率及RDS发生率较<48 h者有明显下降（P<0.05）。结论：对于PROM尤其是孕28周~34周的孕妇在预防感染的同时，积极保胎治疗促使胎儿肺成熟，增加出生体重，可以达到提高新生儿生存能力，降低围产儿病率及死亡率的目的。
［关键词］ 胎膜早破；产前感染；死亡率
Clinic Analysis of PROM 127 Cases
Abstract:Objective To seek for rational clinical treatment of PROM,reduce perinatal morbidity and mortality.Methords Retrospective analysis 127 preterm deliveries due to PROM of gestational age 28~37 weeks.Results Among 127 cases,59 cases(42.4%) delivered by 48 hours through conservative treatment.1 pure peralism,neonates 144 cases,8 neonates dead,comparing with perinatal mortality and RDS sick rate,there is a significance of difference between gestational age before 34 weeks and after 34 weeks (P<0.05).especially gestational age before 34 weeks,though conservative policy≥ 48 hours,neonatal mortality and RDS sick rate has descended significantly comparing with<48 hours.Conclusion Concerned to PROM,especially gestational age of 28 weeks~34 weeks,we should prevent infection,at the same time,adopt active measures,accelerate fetal prodution of surfactant to colytie,increase fetal birthweight,can improve the neonatal survival.
Key words:PROM； Prenatal period infection; Death rate
本文收集本院1995年1月至2001年12月诊治的PROM 127例，对其进行，以寻求适当的处理方法。
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 本组127例，年龄24岁~37岁，平均年龄28.2岁：经产妇15例，初产妇112例；单胎110例，双胎17例，胎儿总数144例。
1.1.2 分娩方式
127例孕妇中，有36例因臀位、胎儿宫内窘迫、妊娠合并肝内胆汁淤积征（RCP）、活跃期停滞及家属要求等原因行剖宫产，其余91例经阴道分娩（分娩85例，产钳1例，胎头吸引器5例），剖宫产率29.9%。
1.1.3诊断依据
全国高等院校教材《妇产》第6版，胎膜早破［1］和《医学护理技术操作常规》［2］，胎膜早破结合临床拟定疗效标准和确诊。
1.1.4 诊断标准
孕28周~37周，忽然感觉阴道有液体流出，有时可见凝脂羊胎脂，增加腹压阴道流水增多。根据末次月经及月经周期，宫高及B超测胎儿双顶径（BPD）确定孕周。根据孕妇阴道液主诉，结合阴道窥器检查，阴道分泌物显微镜找羊水内容物诊断胎膜早破。
1.2 方法
1.2.1 取左侧卧位，先露高浮者抬高臀部，测体温、脉搏、胎心，每日4次，擦洗会阴，每日3次，每3 d查1次血常规，作白细胞计数及分类，查C反应蛋白（CRP），密切监测宫内感染征象及有无宫缩。B超了解胎儿BPD及羊水量。用消毒的弯盘置于患者臀部收集羊水作羊水泡沫实验，以了解胎儿肺成熟度，常规口服舒喘灵，静脉注射25%硫酸镁抑制宫缩，给予糖皮质激素2 d~3 d促胎肺成熟，预防性使用抗生素。以孕妇体温≥37.5 ℃，白细胞计数≥15×109/L，中性粒细胞≥0.9，CRP阳性，结合孕妇脉搏≥100次/min，胎心≥160次/min，宫体压痛，阴道分泌物有臭味作为产前感染的诊断标准。对诊断感染者，静脉滴注足量抗生素，并及时中止妊娠。保胎过程中，胎儿肺基本成熟者，宜适时终止妊娠。
1.2.2 护理先露未入盆者，应卧床休息。待胎儿头已固定一切正常时，方可下床活动。如为臀位或横位，在分娩前，仍需卧床休息；发现胎膜早破时，连续听2次~3次胎心以后无宫缩时，每4 h~6 h听1次胎心，有宫缩时应勤听，有异常时护士应立即报告医师；消毒外阴，铺无菌垫，便后擦洗外阴；测体温及脉率，4次/d；检测血常规及CRP，2次/周；避免不必要的阴道检查，尽量减少直肠检查。
1.2.3 统计方法
采用χ2检验。
2 结果
2.1 保胎时间与孕产妇感染情况
127例胎膜早破中，59例（46.4%）在保胎治疗48 h内分娩，其中1例入院时已有感染，1例出现产褥病，保胎治疗≥48 h者68例（53.5%），保胎2 d~38 d，平均保胎6 d，其中3例于保胎期间诊断为产前感染，3例出现产褥病，详见表1。表1 保胎时间与孕产妇感染情况破膜时孕周(略)
2.2 保胎与新生儿情况
分娩新生儿144例，死亡8例。28周~34周组死亡7例，其中1例为极低体重儿，1例为重度窒息，5例为呼吸窘迫综合征（RDS）；≥34周组，围产儿死亡1例，为破膜4 d入院，入院时已有宫内感染。<34周组围产儿死亡率及RDS发生率高于≥34周组，差异有显著性（P<0.05）；在<34周组，保胎≥48 h后出现新生儿死亡率及RDS发生率较保胎<48 h者明显下降（P<0.05），但保胎时间<48 h与≥48 h两组新生儿发生感染的人数差异无显著性,见表2。表2保胎与新生儿情况孕周(略)
3讨论
3.1 PROM保胎治疗的临床意义
早产儿各器官发育不成熟，生存能力低下，因而是围产儿死亡的重要原因之一，而胎膜早破后，胎膜的屏障作用破坏，长时间保胎易继发感染，也将给母儿带来不良后果，因此对PROM的处理一直存在争议。作者对本院近几年PROM 病例的统计显示，孕周≥34周的新生儿较<34周的新生儿其死亡率，RDS发生率均明显下降，<34周而在严密监测下孕产妇及新生儿的发生率并无显著增加。这说明，对于PROM尤其是孕28周~34周的PROM孕妇在预防感染的同时，积极保胎治疗促使胎儿肺成熟，增加出生体重，可达到提高新生儿生存能力，降低围产儿病率及死亡率的目的。
3.2 PROM的临床处理
对于PROM，作者认为应作以下处理：预防性使用抗生素，因为亚临床或宫内感染是PROM的病因之一，炎症还可激活巨噬细胞间接促进前列腺素合成而引起子宫收缩活动，所以对PROM者，应常规予以抗生素预防感染，这对延长保胎时间也起重要作用。使用糖皮质激素促胎儿肺成熟，使用时间2 d~3 d，将使新生儿死亡率及RDS发生率明显下降。常规使用宫缩抑制剂，胎膜在分娩发动机制中起重要作用，有报道大约80%胎龄在33周~36周，66%胎龄在20周~32周的PROM在破膜48 h内临产，故入院时已有正规宫缩，宫口≥2 cm者外，均应使用宫缩抑制剂，延长孕龄。
3.3 并发症的预防
3.3.1 密切监测感染征象
预防感染，是保胎成功的关键，而CRP测定也是诊断羊膜炎的可靠方法，结合孕妇体温、白细胞计数、胎心率及羊水性质可作出感染的早期诊断。近来国外有报道PROM患者血清RL6浓度测定也是诊断宫内感染的敏感指标，一旦感染存在，则使用足量抗生素，并终止妊娠。
3.3.2 预防脐带脱垂
胎膜早破时，羊水流出的冲力可使脐带滑入阴道，严重威胁胎儿生命，因此，PROM者，尤其是胎先露高浮者，应取臀高位预防脐带脱垂。
3.4 保胎时限
孕34周以后的新生儿，其生存能力已大大提高，本资料显示，保胎治疗≥48 h出生的新生儿，其死亡率及RDS发生率低于保胎<48 h者，故认为对于孕28周~34周PROM者，在预防感染的前提下，尽量保胎至34周以上，糖皮质激素应用大于48 h，对于入院时孕周≥34周者，以促胎儿肺成熟。对于PROM病例，均收集羊水作胎儿肺成熟度检查，估计胎儿已成熟，或诊断有宫内感染者应及时终止妊娠。
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