阿波莫斯与拉克替醇治疗肝性脑病临床观察
【关键词】 阿波莫斯；拉克替醇；肝性脑病；血氨
［摘要］ 目的：观察阿波莫斯、拉克替醇对肝性脑病(ＨＥ)的疗效和安全性。方法：27例肝硬化并不同程度的HE患者联合应用阿波莫斯和拉克替醇，服药前后分别进行数字连接试验（NCT）、血氨检查、扑翼样震颤等检查。用χ2检验分析结果。结果:阿波莫斯、拉克替醇能显著地改善HE患者的神志、扑翼样震颤及降低血NH3(P<0.05)。结论：阿波莫斯、拉克替醇HE治疗中有明显疗效。
［关键词］ 阿波莫斯；拉克替醇；肝性脑病；血氨
肝性脑病(hepatic encepHalopathy，HE)是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现包括神经和精神方面的异常，意识障碍、行为失常和昏迷［1］，其发病机制是复杂和多因素的，但血氨增高仍然是ＨＥ的临床特征之一［1,2］，在慢性ＨＥ的发病机制中氨中毒十分重要。因此，降低血氨是治疗ＨＥ的主要措施之一。我院从2004年12月至2006年1月应用阿波莫斯、拉克替醇治疗肝硬化ＨＥ，效果满意。
1 材料和方法
１.1 病例选择
选择2004年12月至2006年1月在我院门诊及住院患者。所有肝硬化病例诊断符合2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的“病毒性肝炎防治方案”诊断标准［3］。在有明显诱因（如上消化道出血，应用强利尿剂或放腹腔积液、高蛋白饮食、感染等）；精神状态（在三级以内包括三级）情况下，出现扑翼样震颤或/和行为异常或/和力下降即可以诊断为HE。27例病例中：男性18例，女性9例；年龄37岁～67岁，平均(50.3±11.4)岁。均为肝炎肝硬化，其中2例合并酒精性肝硬化。考虑患者的依从性及观察者的可操作性，本观察不入选精神状态大于3级或严重感染、重型肝炎等患者。
1.2 给药方法
入选患者，联合应用阿波莫斯和拉克替醇治疗，予阿波莫斯10 g静脉滴注，每天一次；拉克替醇10 g，每日3次，就餐时服用，然后个体化调整，至每天排2次～3次软便，疗程为2周。均可接受基础治疗及对症治疗，如人体白蛋白、新鲜血浆、胸腺肽、止血剂、脱水剂（甘露醇）、抗生素、支链氨基酸等综合治疗，两组其他治疗相同。
1.3 观察指标
在治疗前后分别观察患者的精神状态、扑翼状震颤、静脉血氨浓度、数字连接试验(智力检查的一种，记录被试者用笔正确顺序连接随机分布的25个数字所需的时间)［4］，精神状态、扑翼状震颤和脑电图按WestHaven标准［2］分为0级～4级5个级别。其疗效判断标准为：治疗后改善2级以上或恢复到0级为显效,改善1级为有效,无变化或加重为无效,显效率与有效率之和为总有效率。
2 结果
2.1 精神状态的改善
显效率和总有效率分别为77.3%和90.9%。
2.2 扑翼状震颤症状的改善
显效率和总有效率分别为93.8%和100.0%。
2.3 脑电图改善
显效率和总有效率分别为50.0%和100.0%。
2.4 静脉血氨浓度及数字连接试验前后结果
见表1，其中血氨差异有非常显著性,数字连接试验差异有显著性。另有4例患者病情较重而不能完成数字连接试验,治疗后症状明显改善，均能在3 min内完成,其中1例仅用了36 s,接近正常的30 s。表1 血氨、连接试验治疗前后结果表(略)
2.5 治疗后转氨酶、总胆红素、白蛋白均有好转
见表2，考虑有综合治疗因素，故未作统计学处理。表2 转氨酶、总胆红素、白蛋白结果对比（略）
2.6 不良反应
对部分患者来说，拉克替醇的治疗剂量为9 g/ｄ显得偏高，故治疗开始时部分患者有大便次数过多的主诉，经剂量调整后缓解。个别患者治疗开始几天时出现腹胀,继续治疗后缓解。治疗后复查血、尿、大便常规及肝、肾功能等未见明显改变。
3 讨论
HE、亚临床HE是重症肝炎和肝硬化患者常见的严重的并发症，也是此类患者最常见的死亡原因之一。脑病的发生是多种因素综合作用的结果，但氨中毒学说是HE、亚临床HE形成的主要机制之一。HE目前尚无特效治疗方法，减少肠内毒物的生成和吸收；促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱。是目前的主要治疗方法。血液中的NH3是通过肝脏的尿素循环和谷氨酰胺的合成而代谢的。阿波莫斯的主要成分为L鸟氨酸、天门冬氨酸。鸟氨酸是尿素循环的起始底物、鸟氨酸氨基甲酰转移的活化剂，与血液循环中NH3等有毒代谢产物结合，促进尿素合成，加速体内有毒物质特别是NH3的排除。天门冬氨酸则参与肝细胞内谷氨酸和核酸的合成，促进肝细胞的三羧酸循环，加速肝细胞自我修复和再生的过程，促进肝细胞能量合成。拉克替醇系二糖，为降血氨药和缓泻剂，其在小肠不被水解吸收，主要被结肠内微生物中的拟杆菌和乳酸杆菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸，从而酸化结肠内容物，降低了肠道pH值，使铵离子形成铵盐而难以透过肠黏膜进入门静脉，抑制了游离氨的生成和吸收，并使粪便氮排泄增加。同时能影响结肠菌群，刺激用氨合成自身蛋白质的细菌菌落的活性，使结肠吸收的铵离子减少；增加原生菌，抑制前致癌酶的活力，抑制腐败菌。通过各种作用从而降低体内的氨及内毒素，达到改善临床症状，保护肝脑的目的。另外，拉克替醇的轻泻作用缩短肠通过时间，也减少氨及其他毒素的吸收，拉克替醇还可以明显改善脑电图［5］。应用拉克替醇时可见腹胀及腹泻等不良反应，只需调整计量便可，剂量以6 g/ｄ～12 g/ｄ为宜。本文通过观察,显示了联合应用阿波莫斯、拉克替醇治疗肝性脑病，降低血氨浓度疗效确切，扑翼状震颤症状改善明显，可作为肝硬化患者预防和治疗HE病的常规用药。
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［1］朱无难，朱畴文.肝性脑病［M］.第11版.实用内，2002：18841894.
［2］朱畴文.肝性脑病发病机制的新进展［M］.肝脏，2002，7（3）：3536.
［3］病毒性肝炎防治方案［J］.中华传染病杂志，2001，19（1）：5662.
［4］Morgan MY,Alonso M,Stabger LC.Lactitol and lactulose for the treat ment of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhotic paticents［J］.J hepatology，1989，8：208217.
［5］张玉臣，李英姿，高德勇，等.拉克替醇散治疗肝性脑病21例观察［J］.实用肝脏病杂志，2003，6（3）：171.
