手术治疗髋臼骨折的体会
作者：史勇，刘建全，陶立军，赵国强，付勇，巴哈得尔
【关键词】 手术
［关键词］ 手术；髋臼骨折；体会
近年来,随着运输业及建筑业的,严重的车祸及其他高能量创伤造成髋关节脱位伴髋臼骨折的发病率明显增加,不当,则致残率较高。因而，正确诊断和处理好这类复杂损伤至关重要。随着医学的不断发展，近几年来国内对严重的骨盆、髋臼骨折的治疗水平有了很大的提高。结合我科自1996年6月至2005年10月手术治疗的33例患者,取得较满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
33例中，男28例，女5例。年龄19岁～52岁，平均35.2岁。致伤原因：车祸23例(69.7%)，高处坠落伤6例(18.2%)，重物砸伤4例(12.1%)。髋关节脱位及髋臼骨折的类型:髋关节前脱位3例,中心性脱位4例,后脱位26例。合并伤有:创伤性失血性休克3例,同侧股骨干中段开放性骨折1例,同侧股骨头粉碎性骨折1例,坐骨神经损伤不全麻痹3例,轻度颅脑损伤5例,骨盆骨折11例,胫腓骨骨折5例,前臂骨折4例。受伤时间0.5 h~24 d，平均4 d。
1.2 骨折类型
入院后常规行骨盆前后位片、伤髋闭孔斜位片、髂骨斜位片及骨盆CT检查。按AO分类法［1］：A型10例，骨折波及前后柱2例；B型16例，髋臼横型骨折，顶部仍与髂骨连为一体；C型7例，骨折同时波及前后两柱，顶部不与完整的髂骨相连。对于那些因交通事故高能量致伤并有其他部位受伤者，伤后术前均详细检查预防漏诊，术前常规行同侧股骨髁上骨牵引或胫骨结节牵引(合并股骨损伤者除外)，对合并骨盆骨折者入院后即予骨盆骨外固定支架临时固定；根据病情应用抗凝等综合方法预防深静脉栓塞。
1.3 治疗方法
病人入院后，首先处理合并伤，可同时行股骨髁上骨牵引，以防止骨折再移位及股骨头软骨面的再损伤，使肌肉韧带松弛便于术中复位。病情稳定后，术前0.5 h常规应用抗生素，留置导尿。
病人全麻或连续硬膜外麻醉后健侧卧位，并能前后翻转，呈“铰链”样。通常先行KocherLangenbeck入路，显露后壁和后柱，如关节间隙有小碎片，可牵开股骨头后取出。在后柱骨折线两侧各拧入1枚4.5 mm的螺钉，以备复位时用。将病人翻转，用ilioinguinal入路显示整个骨折区域，从前、后两个入路同时复位。用AO复位钳及顶棒辅助复位及临时夹固，检查前柱、后柱和四方形区域的平整情况，前二者在直视下完成，后者主要靠手指触摸。同时，患肢中立位牵引、复位满意后，打入拉力螺钉固定后柱，小心取出复位钳，选用合适长度的重建钢板，塑形，适合后柱或弓状线的骨解剖结构，分别安置一块钢板，无需固定钢板上所有的钉孔，一般在骨折两侧各有二枚或以上的螺钉即可。如有后壁骨折，应在固定后柱钢板前先行复位固定，用两枚螺钉或可吸收螺钉固定。后柱包括后壁固定后，可通过切开的关节经牵引后，从关节间隙中观察关节面的平整和螺钉是否进入了关节。术后常规放置引流管24 h～48 h拔引流管后开始活动肌肉及关节，结合使用CPM机进行持续被动功能活动，以加强关节磨造，术后5 d～10 d开始髋关节主动活动训练。2个月～3个月开始逐渐负重［1～3］。
1.4 评价标准
复位按Matta标准［4］，即在3个Judt位X线上骨折移位<1 mm为解剖复位，<3 mm为满意复位，>3 mm为不满意复位。治疗效果参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能的方法进行评价［5］，标准为:优:无疼痛，步态正常，关节至少为正常活动范围的75%，X线片无明显骨关节改变或轻度关节间隙狭窄。良:轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成。可:中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常50%，X线片可见有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化，骨赘形成。差:显著疼痛，明显跛行，关节僵硬并伴有明显畸形，X线片所见有明显骨关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显脱位。
2 结果
33例中解剖复位26例，满意复位5例，不满意复位2例。随访6个月～15个月。优22例，良8例，一般3例，优良率90.9％。术后发生创伤性关节炎3例，出现异位骨化1例，原坐骨神经损伤未恢复1例，后行肌腱移位功能重建术，效果良好。
3 讨论
3.1 损伤机制
髋关节属典型的杵臼关节,由股骨头和髋臼组成。其形态特点是臼深,几乎容纳股骨头的2/3,关节囊坚韧厚实,周围有强大的肌肉覆盖，因而具有较大的强度和稳定性，只有在强大暴力下才会发生骨折和脱位。本组23例乘汽车受伤者中，15例是坐轿车前排。坐此位时,双下肢多呈屈髋、屈膝90°左右。当高速行驶的汽车相撞或急刹车时,由于惯性作用,膝前部撞击汽车内档板,暴力经股骨传导至股骨头,因股骨多处在轻度外展位,暴力从股骨头部碾压髋臼后壁/后柱,致髋臼后壁/后柱骨折,及髋关节后脱位。受伤时,如果暴力直接作用于大转子外侧部时,暴力经股骨颈、股骨头传递至髋臼，据股骨头当时所处的不同位置可发生不同类型的骨折和脱位。
3.2 髋臼骨折的诊断与X线检查
通过观察不同体位拍摄的X线片，可以对髋臼骨折做出正确的估计，为选择方法及手术入路和复位提供依据。具体方法是，髋前后位片：观察髂耻线、髂坐线、Koher泪点、臼顶线、臼前唇、臼后唇以了解髋臼前后柱、前后唇和臼内壁的情况。闭孔斜位片：观察髋臼前柱、后壁和臼穹顶的骨折情况。髂骨斜位片：观察髋臼后柱、前壁骨折情况。由于股骨头的遮挡，X线片不能直接显示臼内壁方形区，CT扫描可显示臼内壁和臼顶层面的骨折，在诊断关节内游离骨块、股骨头半脱位以及判断臼后壁骨折块大小等方面都明显优于X线片。本组33例髋臼骨折都摄取了3个体位的X线片。33例常规CT扫描，其中有3例经CT检查决定手术治疗。说明CT扫描与X线片相结合可显著提高诊断正确率。
3.3 治疗时机的选择和手术指征
治疗时机的选择是影响疗效的主要原因之一。髋臼骨折往往伴有其它脏器的损伤。这些常是造成病人死亡的直接原因。因此，积极治疗这些创伤挽救生命是第一位的。由于牵引方法简单，对机体干扰少，故可与抢救生命措施同时进行。因此，对一些髋臼骨折早期牵引可能达到满意的复位效果。时间稍晚，由于血肿机化，纤维粘连而使骨折复位困难。对有关节内游离骨块或股骨头脱位者，更应早期处理，以免发生关节软骨进一步损伤和股骨头坏死影响远期疗效。目前一些学者对有移位的髋臼骨折主张早期手术治疗，并提出了手术指征［6］：凡经髋臼负重顶的骨折移位>3 mm；合并股骨头骨折；关节内有游离骨块，股骨头复位不良者；占后壁骨折缺损40％以上；Matta顶弧角<50°的髋臼顶骨折；合并坐骨神经损伤需手术探查者。一般最好将手术时间推迟到伤后2 d～3 d，局部出血已停止，病人情况趋于稳定。理想的时间应在伤后6 d左右。髋臼骨折同时伴有关节周围肌肉、韧带、肌腱的损伤，伤后超过3周～4周后骨痂开始形成，损伤的组织开始出现纤维化，以形成瘢痕粘连、术中出血增多，增加了手术的操作难度,骨折复位也不满意。由于髋臼及其周围血运丰富，并以骨松质为主。骨痂生长迅速，在X线片中仍相当“清晰”的骨折线，在术中已很难辨认。如欲在直视下复位，必须清除大部分骨痂，这将增加术中失血，且增加手术难度，往往难以取得满意的复位，因而手术时机的选择是影响复位质量的重要因素。本组33例均在伤后立即完成了牵引治疗。33例手术分别在伤后6 d内手术的23例、2周内手术的8例、20 d以上手术的2例。后者因已有明显骨痂生长，骨折复位不满意，随访效果不理想。象其他关节内骨折一样，要求骨折有良好的复位和固定，良好的复位还会给有必要行二期人工关节置换提供必要的条件。牵引治疗很难使明显移位的髋臼骨折达到解剖复位［6］。
3.4 手术切口的选择
我们根据骨折类型:前方骨折(前柱、前壁骨折)以及以前方移位为主的横形骨折，应选用髂腹股沟(ilioinguinal)入路;后方骨折(后柱、后壁或后柱合并后壁骨折)以及以后方移位为主的横形骨折，或需探查坐骨神经，应选用KocherLangenbeck(KL)入路;双柱、“T”形和前柱合并后半横形骨折，选用髂腹股沟或联合入路; 能灵活地将切口前后延伸，可使复杂的髋臼骨折得到最大限度的显露，满足了复位和内固定的需要。
3.5 骨折的复位和固定
我们认为术前对于移位严重者先行股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引，利用周围软组织的张力使其复位，是一种行之有效的方法，少数病例甚至完全复位，从而降低了手术难度，减少术中广泛的软组织剥离，缩短了手术时间。术中最有用的复位器械是骨盆复位钳、尖端复位钳、及复位巾钳。复位巾钳可直接用于骨表面，通过骨皮质的浅钻孔以助复位。复位的步骤也很重要，首位复位并固定单一的大骨块，然后将其他的骨折块与已固定骨折块相固定，先固定易确认位置的骨块，其余骨块再逐一拼凑。由于髋臼部位骨质的不规则性，必须强调每块骨块的准确位，以保证关节面的解剖复位。另外术中可用多根克氏针临时固定，以使骨折最后复位和固定。必要时用医用胶将小的骨块粘在一起，每一步操作都要耐心的达到准确复位。关节面是否达到准确复位最好直视下检查，如果无法直视下检查，最好采用检查无名骨皮质的复位情况，间接判断复位好坏，必要时术中C臂机透视或术中拍片检查。
KocherLangenbeck入路时，钢板一般放置在髋臼后方或固定在髋骨翼上。ilioinguinal入路，钢板最常放置在沿骨盆缘上面。有时可单用拉力螺钉固定，大多数情况下拉力螺钉与一枚或多枚钢板一起使用。长拉力螺钉用于髂骨骨块间固定或沿前、后柱长轴固定效果好。
3.6 并发症及应注意的问题
髋臼骨折的并发症包括出血、神经血管损伤、术后切口感染、异位骨化、股骨头坏死以及创伤性关节炎等。术前应备足血源，做好充分术前准备，熟练掌握各种手术入路的解剖，术中有限手术切口，尽可能直视下使骨折达到解剖部位和牢固固定。术后早期主动无痛功能锻炼，以利于髋关节磨造和关节软骨愈合，防止创伤性关节炎和股骨头坏死的发生。髋臼骨折重建钢板治疗的主要并发症：螺丝钉进入关节：应清晰地熟悉髋臼部的骨骼解剖状态，正确设计螺钉方向，钻孔后植入螺钉前以克氏针入钉道，活动髋关节，如关节活动灵活，无阻涩感，则意味着螺钉未进入关节，反之则应高度怀疑螺钉进入关节。可通过切开的关节经牵引后，从关节间隙中观察关节面的平整和螺钉是否进入了关节。此外也可采用X线透视，这些措施同时也有助于辨别关节面复位情况。坐骨神经损伤、麻痹：可通过术中屈膝关节，术中注意助手牵拉神经的张力同时采取伸髋屈膝位，使坐骨神经最松弛，防止其损伤。异位骨化：非手术治疗者异位骨化罕见，据报道［7］，异位骨化的发生与手术中软组织损伤大小、骨膜剥离程度、受伤距手术时间长短有关，其发生率为7%～20%。异位骨化是髋臼骨折开放复位内固定术后的一种主要并发症，目前主要预防方法包括消炎痛或低剂量放射。本组有1例发生异位骨化，而且关节活动范围减少。本组治疗经验表明：手术中采用无创伤技术，减少对骨膜的剥离，可减少异位骨化的发生。深静脉血栓，髋臼骨折后的深静脉栓塞发生率尚未有完整的资料统计，但就其诊断而言，由于将近半数的静脉栓子于腔静脉，静脉造影或超声波难以发现，而MRI比静脉造影准确得多。低分子肝素被认为在致出血倾向方面比普通分子量肝素更为安全，我院在预防深静脉栓塞方面常采用结合使用CPM机进行持续被动功能活动和髋关节主动活动训练相结合，及药物预防等综合措施取得了满意的疗效。
总之，随着、建筑等的，近几年我院收治的髋臼骨折病例呈日益增多的趋势，如何选择较为理想的治疗模式值得更深入的研究与探讨。
文献：
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