全麻联合硬膜外阻滞与单纯全麻在胸科手术麻醉效果的比较

【关键词】  全身麻醉

　　［摘  要］ 目的：比较全麻联合硬膜外阻滞与单纯全麻用于胸科手术的麻醉效果。方法：50例胸科手术患者随机分为观察组(Ⅰ组n=25)和对照组(Ⅱ组n=25)，Ⅰ组采用全身麻醉联合硬膜外阻滞的方法，Ⅱ组仅用全麻。结果：两组病例麻醉效果满意，全麻药用量Ⅰ组明显少于Ⅱ组，术毕至拨气管时间Ⅱ组比Ⅰ组延长，拨管后烦燥、躁动、疼痛的发生率Ⅰ组比Ⅱ组明显减少。结论：全麻联合硬膜外阻滞能有效减轻围手术期的应激反应，循环稳定，麻醉平稳，术毕清醒快、并发症少。术后镇痛又利于胸科术后病人咳嗽咳痰。

　　［关键词］ 全身麻醉；硬膜外阻滞；胸科手术；术后镇痛

　　如何提高胸科麻醉质量，降低围手术期的应激反应，维持循环、呼吸功能稳定及良好的术后镇痛至关重要。我院自2003年7月至2006年1月采用全麻联合硬膜外阻滞应用于胸科手术病人，麻醉效果确切，术后苏醒迅速。为了验证其临床应用的可行性及安全性，以及对循环、呼吸的影响，并与单纯全麻相比较，是否更具优越性，我们对一组病例进行对比观察，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　择期胸科手术患者50例，男31例，女19例，年龄32岁～69岁，平均年龄48.2岁，体重58 kg～79 kg，ASA Ⅰ级～Ⅲ级，病种包括有支气管扩张7例、肺癌17例、食道癌13例、贲门癌10例、纵隔肿瘤3例、术前有高血压11例、陈旧性下壁心肌梗死2例、糖尿病2例、慢性支气管炎3例。随机分为两组，每组25例，Ⅰ组为全麻联合硬膜外阻滞，Ⅱ组单纯全麻。

　　1.2  方法 

　　术前30 mim肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg。入室后联接多参数监护仪，监测ECG、HR、BP、RR、SpO2、PETCO2。Ⅰ组选择T6～7或T7～8椎间隙硬膜外穿刺，向头端置管3.5 cm，注入0.25%罗哌卡因5ml，出现麻醉平面后再行全麻诱导。静脉注射芬太尼2 μg/kg、异丙酚2 mg/kg～3 mg/kg、阿曲库铵0.25 mg/kg～0.5 mg/kg诱导插气管导管行机械通气，潮气量8 mg/kg~12 mg/kg，呼吸频率14次/min～16次/min,保证每分通气量在5L左右。吸呼比(I∶E=1∶2)，维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO24.2 kPa～5.4 kPa),氧流量1.5 L/min。术中吸入1%～2%异氟醚，间断注入阿曲库胺、异丙酚、芬太尼维持麻醉深度，每隔45 min～60 min经硬膜外导管注入0.25%罗哌卡因5 ml。术毕时用新斯的明1 mg～2 mg、阿托品0.5 mg～1 mg拮抗肌松剂残余作用，保留硬膜外导管行术后镇痛；Ⅱ组单纯用全麻。记录两组病例术中血流动力学的变化、术后呼吸功能恢复情况、清醒及拔管时间、术后疼痛情况。

　　1.3  统计学处理 

　　数据以(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

　　2  结果

　　2.1  两组患者年龄、性别、体重、病种构成差异无显著性(P＞0.05)，见表1。表1  两组病例一般情况比较(略)

　　2.2  两组病例拨管前BP、HR无明显差异。但拨管后5 min Ⅱ组BP明显升高、HR增快，与Ⅰ组相比较差异有显著性P＜0.05，见表2。表2  两组病例拨管前后HR、BP的变化(略)注：与Ⅱ组比较，*P＜0.05。

　　2.3  全麻药用量Ⅱ组比Ⅰ组明显增多，术毕至拨气管时间Ⅱ组比Ⅰ组明显延长，Ⅱ组有13例拔管后出现谵妄、噪动、疼痛等现象，需用药进行镇静及止痛，而Ⅰ组病例拨管后安静，均无出现烦躁及伤口疼痛的现象。

　　3  讨论

　　如何提高围手术期的麻醉质量和麻醉的安全性已被大家所认识。有报道［1］，单用全麻剖胸手术，机体对创伤的应激反应仍很明显，尤其是术毕拔管时由于麻醉转浅、伤口疼痛、清醒后气管导管对呼吸道刺激等均可致病人围拔管期心血管反应相当强烈，导致血压升高、心率增快。全麻联合应用硬膜外阻滞后，抵消术毕拨管时交感神经兴奋引起的血压上升、心率增快现象，应激反应明显减轻，是由于硬膜外阻滞可阻断损伤部位的传入刺激，阻滞支配肾上腺髓质的交感神经，降低儿茶酚胺水平，从而减轻围手术期应激反应的强度［2］。本结果显示［3］，单纯全麻下仍存在较明显的应激反应，不能完全阻断手术区域刺激所引起脑垂体和肾上腺髓质增加其激素合成及分泌。Ⅰ组病例在整个手术操作期间，血流动力学稳定,特别在气管插管、手术切皮、探查、气管拔管等强刺激下，血压、脉博无明显波动，气管拨管后心血管副作用也比较轻微，提示硬膜外阻滞区域的交感神经也被阻滞，使心率减慢，有效地抑制了拔管期的心血管反应，且苏醒期病人处于无痛状态，这有助于减少心肌氧耗，改善心肌血流分布［4］，对高血压、冠心病患者十分有利，能有效预防心肌缺血、脑血管意外或其他并发症的发生。

　　全麻联合硬膜外阻滞麻醉明显减少全麻药、肌松药及局麻药用量，减轻了麻醉药对循环、呼吸功能的抑制，术中管理方便、麻醉过程平稳，病人术后苏醒更迅速彻底，拔管时间早、并发症少。

　　术后经硬膜外导管实施硬膜外自控镇痛(PCEA)，消除伤口疼痛。Ⅰ组病例应用PCEA后，胸部伤口不痛，患者安静，呼吸平顺，SpO2在95%以上，能主动进行深呼吸、咳嗽排痰，改善肺功能，这对防止术后肺不张、坠积性肺炎等呼吸系统并发症，特别是老年患者肺功能的维护方面有重要意义。镇痛后又减轻病人痛苦，对应激反应阻断较好，提高患者康复质量。而Ⅱ组病例由于伤口疼痛，表情痛苦，呼吸浅快，而伤口疼痛又限制了患者咳嗽排痰，从而发生了肺部感染病例。

　　综上所述，全麻联合硬膜外阻滞能有效地抑制手术引起的应激反应，使病人在术中更为安全，麻醉效果更为可靠，全麻联合硬膜外阻滞的麻醉效果及麻醉安全性优于单纯全麻。

　　文献：

　　［1］周德华，陈泰卫，黄耀宗，等．预防气管插管时的心血管反应［J］．临床麻醉学杂志，1995,11:334.

　　［2］梁维斌.静吸全麻加硬膜外阻滞在胸科手术中的应用［J］.右江民族医学院学报，1999,21(2)：202.

　　［3］陈忠华.开胸手术两种不同麻醉与镇痛方法的效果比较［J］.九江医学,2002,17(1):1113.

　　［4］王租谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，1997,5:283.