顽固性鼻出血的鼻内镜诊治体会

【关键词】  顽固性鼻出血

　　［摘  要］ 目的：对顽固性鼻出血的鼻内镜诊治进行分析。方法：74例顽固性鼻出血患者，在鼻内窥镜引导下以吸引器边清除该侧鼻腔的血液边寻找出血点，查找出血部位，将双极电凝头轻贴出血点点击1次～2次进行止血。结果：鼻内镜止血术后未出血66例，再出血8例。再出血患者经综合出血停止。结论：鼻内镜下诊治顽固性鼻出血效果好，患者痛苦小，容易接受，临床上值得广泛推广应用。

　　［关键词］ 顽固性鼻出血；鼻内镜；诊治

　　Nose Endoscope in Treating the Pertinacious Nosebleed

　　Abstract：Objective To evaluate the effect of nose endoscope in treating the pertinacious nosebleed.Methods 74 cases of pertinacious nosebleed were selected.Guided by the nose endoscope,all cases were treated as follow:cleared the bleeding using the vacuum extraction,looked for the bleeding spot,and then stopped bleeding by bipolar electric hemostat.Results In 74 cases,66 patients were cured,8 were recurrence.All the recurrence patients were stopped bleeding under synthetic treatment.Conclusion Nose endoscope is safe,effective and acceptable easily for the pertinacious nose bleeds and is worthwhile to apply extended.

　　Key words：Pertinacious nosebleed;Nose endoscope;Therapy

    顽固性鼻出血亦称难治性鼻出血，是耳鼻喉科的急、重症之一，应用传统的局部压迫、血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞等方法均不能控制鼻出血。除血液和心血管疾病等出血因素外，出血部位隐蔽，治疗中对出血血管不能进行有效的封闭是顽固性鼻出血最常见的原因。鉴于鼻内镜能提供良好的照明和清晰的视野，它已成为治疗顽固性鼻出血的重要诊治手段。我院应用鼻内镜治疗顽固性鼻出血，取得了良好的疗效，现报道如下。

　　1  临床资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　2003年12月至2005年10月收治的顽固性鼻出血患者74例，男47例，女27例；年龄5岁～71岁，平均年龄43.2岁。反复行前后鼻孔填塞止血、补液等治疗未能有效控制出血，鼻出血至鼻内镜处理时间0.5 d～9 d,平均3.2 d，出血量约50 ml~3 000 ml。鼻出血部位：鼻中隔棘或嵴7例，鼻中隔中后段19例，下鼻道外侧壁后方临近鼻咽处的鼻-鼻咽静脉丛13例，下鼻甲前端11例，中鼻道后端13例，嗅裂区6例，不明部位5例。出血原因：局部因素47例(鼻外伤16例，鼻腔术后出血9例，肿瘤出血2例，鼻中隔偏曲5例，各类鼻部炎症15例)、全身因素27例(高血压20例，肝肾功能不全7例)。所有病例均符合下列诊断标准［1］：单侧或双侧鼻腔内反复出血，出血部位位于鼻道后部，且用凡士林纱条行前鼻孔填塞治疗2次无效。

　　1.2  治疗方法 

　　患者取仰卧位，常规消毒铺巾。逐步撤除鼻腔内的填塞纱条，用含肾上腺素的1％丁卡因10 ml浸透棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜2次，清除鼻腔分泌物及血迹，在鼻内窥镜引导下以吸引器边清除该侧鼻腔的血液边寻找出血点，查找出血部位，鼻腔检查顺序依次为：鼻中隔，主要是黎氏区和鼻中隔中后部；下鼻道(尤其注意外上壁)和鼻腔底部；鼻腔外侧壁，重点为中、下鼻甲后端和中鼻道；上鼻道和嗅裂区；后鼻孔和鼻咽部。根据患者的年龄，重点检查易出血部位，青少年出血部位多见于黎氏区及鼻腔前部筛前动脉分布区，中老年人出血部位多见于Woodruff静脉丛及中鼻道。如患者有活动性出血时，可在出血处再行棉片压迫片刻，更换30°，斜面朝向出血点。取出棉片后，在内镜下将双极电凝头轻贴出血点点击1次~2次，在出血停止、周边干洁时治疗效果最佳，治疗后鼻腔一般不填塞。鼻中隔偏曲严重者行鼻中隔矫正术；个别出血较剧经上述方法处理无效者，采用颈外动脉结扎术和筛动脉结扎术。对于全身因素所引起鼻出血积极治疗原发病，同时行全身支持疗法，如失血性休克病人给予输血、补液等治疗。

　　2  结果

　　鼻内镜止血术后未出血66例，再出血8例。再出血时间和例数分别为术后当天3例，术后第1天2例，第2天1例，第3天及以后各1例，经综合出血停止。治疗时无疼痛及其他不适，治疗后无鼻腔粘连或鼻中隔穿孔发生。

　　3  讨论

　　顽固性鼻出血部位较隐蔽，多位于鼻腔后段，尤其是经多次鼻腔填塞者，其黏膜擦伤后的出血极易与真正的出血部位相混淆。治疗的关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。传统的治疗方法包括出血部位局部烧灼、激光照射封闭血管或鼻腔填塞等，最常用的方法为凡士林纱条前鼻孔填塞，重者前、后鼻孔同时填塞，更甚者施行动脉结扎。填塞方法虽较为可靠，但有一定的盲目性，手术成功率仅36％～80％，且填塞过程中患者痛苦大，填塞引起的头痛、缺氧症状常妨碍正常呼吸和睡眠，患者难以接受。在填塞或抽取纱条的过程中虚脱、休克时有发生，尤其是对伴有高血压或冠心病的老年患者更是如此［2］。

　　随着鼻内镜手术的广泛开展，为鼻出血的患者提供了一个痛苦小、损伤小、疗效确切的检查及治疗手段。鼻内镜亮度强，视野广阔、清楚，光线可以折射，能够检查整个鼻腔，检查无死角，尤其是比较深在、隐蔽的部位，如下鼻道后段、中鼻道、嗅裂、鼻中隔后端、鼻腔后段和鼻咽部等部位，沿鼻腔内残留积血的流动方向配合吸引器可以很容易找到出血点，如当时出血已停止，可以用卷棉子刺激可疑部位诱发出血，确定出血部位，可较准确提供鼻腔各个部位的信息，明确提高出血部位的检出率，鼻内镜下的止血治疗具有止血精确、创伤小的优点［3］。可以说鼻内镜为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了先进、准确的技术手段，使鼻出血的诊断和治疗水平显著提高。

　　顽固性鼻出血除局部治疗外，全身因素的治疗也至关重要，其中高血压病最为多见。因此对全身疾病病人应采取综合治疗。对失血性休克病人采取输血补液抗休克治疗。特别是高血压患者给予降压镇静治疗，严密监测血压变化等至关重要。对于严重的全身疾病的鼻出血，可请相关科室会诊共同治疗。

　　顽固性鼻出血多由鼻腔小动脉损伤破裂所致，出血量多，病情危重，盲目的反复鼻腔填塞，往往痛苦大，且疗效差，或抽出填塞物又出血。应用鼻内镜治疗顽固性鼻出血可通过双极电凝能准确止血，既可减轻盲目操作的痛苦，又可提高临床治愈率［4］。但需注意，鼻内镜下治疗鼻出血仅限于［5］：复发性鼻出血，已行鼻腔填塞，止血失败者；血液系统疾病，不宜行鼻部填塞或鼻部手术的患者；鼻腔解剖异常，不适合行鼻腔填塞；患者拒绝或不能忍受鼻腔填塞。

　　实践证明，鼻内镜下诊治顽固性鼻出血效果好，患者痛苦小，容易接受，临床上值得广泛推广应用。

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　　［1］王宇澄，王健，陈兆和.Nasal packing R材料与传统鼻腔填塞材料治疗顽固性鼻出血的临床比较［J］.耳鼻咽喉颅底外科杂志，1999，5(3)：163165.

　　［2］吉庆家，秦学铃，梁传余.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血64例临床分析［J］.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2002，9(6)：325327.

　　［3］张俊杰，蔡岳祥，张亚铭，等.鼻内镜下微波治疗顽固性鼻出血50例［J］.医学临床研究，2003，20(2)：145146.

　　［4］杨卫真.鼻内窥镜在老年人鼻出血中的应用［J］.中华老年医学杂志，2004，23(10):746747.

　　［5］吉庆家，秦学铃，梁传余.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血64例临床分析［J］.耳鼻咽喉头颅外科，2002，9(6)：325327.