从循证医学角度看亚低温在新生儿缺氧缺血性脑病中的应用

【关键词】  循证医学；新生儿缺氧缺血性脑病；亚低温

　　［摘要］ 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿死亡及伤残的重要原因，对其进行正确合理的将明显降低新生儿死亡率，伤残率。从而提高儿童生存质量。本文从循征医学角度分析未来亚低温在新生儿缺氧缺血性脑病治疗中的应用。

　　［关键词］ 循证医学；新生儿缺氧缺血性脑病；亚低温

　　新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）是指由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。同时又是导致新生儿死亡和继发脑瘫、智力障碍的主要原因之一。近年全国３０多个省、市、自治区调查表明,我国５岁以下儿童死亡率大于６０%以上［1］,其中死亡年龄以新生儿占首位,而在新生儿死亡的原因中又以窒息导致的占首位。在全世界范围每年五百万新生儿死亡中约有一百万死于新生儿窒息。HIE就是新生儿窒息后最为严重的并发症。因此,采取正确合理的措施治疗将明显降低新生儿死亡率,防止继发病症,从而提高儿童生存质量。现在其治疗主要包括复苏及复苏后的处理,其中复苏:现国内采用普遍和认可的是ＡＢＣＤE复苏程序,即:Ａ建立通畅的呼吸道,Ｂ建立呼吸,Ｃ建立循环,Ｄ用药,E评价。对于复苏后的处理包括了吸氧,抗惊厥药,肺表面活性物质(ＰＳ) 应用,纳洛酮(ｎａｌｏｘｏｎｅ),多巴胺(ｄｏｐａｍｉｎｅ)应用以及现在研究比较热的亚低温辅助治疗等［2］。循证医学(evidencebased medicine,EBM) 能准确利用已有的证据来系统评估所获得的结果,为患者提供最佳的治疗选择。本文将从循证医学角度分析未来亚低温在HIE治疗中的应用。20世纪50年代,瑞典的Ｍｉｌｌｅｒ和Ｗｅｓｔｉｎ进行了一系列实验,提出亚低温治疗窒息的概念:即窒息时通过迅速降温可使机体在缺氧情况下重建氧的供需平衡,以提高存活率、减少神经后遗症。由于Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ等1958年报道亚低温可增加住院新生儿病死率,以及后来研究证明寒冷损伤确有不良影响,于是对亚低温的研究趋于停止［3］。近年来,随着亚低温疗法的深入研究和仪器、设备、检测技术的提高,促进了亚低温治疗在HIE中的重新应用。本文将寻找亚低温治疗HIE的循证医学证据(选择性头部亚低温是指用人工的方法,使脑温下降２ ℃～６ ℃,以达到治疗目的的方法)。

　　1　检索方法

　　应用检索词hypoxic和cooling检索Cochrane library2005 issue2,检索到一篇回顾:Cooling for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy;在clinical trial检索到一项临床试验Body Cooling for Birth Asphyxia in Term Infants;应用检索词head cooling和hypothermia检索pubmed,检索到93篇文章其中符合条件的有6篇;应用检索词HIE和亚低温检索期刊网,检索到22篇文章,其中符合条件的有6篇。

　　2　入选标准

　　纳入本文进行分析的研究资料必须符合下列标准:研究对象为头颅Ｂ超或/和ＣＴ提示中、重度ＨＩＥ,无其他严重合并症的足月新生儿(中文资料中ＨＩＥ的临床诊断和病情分度依据1996年杭州会议制定的诊断依据和分度标准；外文资料中的判断依据脐动脉血pH≤7.09，生后5 min Apgar评分≤ 6加上临床脑病症状)。分组设计上应用随机或半随机原则。病情观察指标中,包括一般疗效指标(体温、呼吸、心率、意识、肌张力、原始反射和抽搐)、特殊疗效指标(中枢性呼吸衰竭、循环不良和胃肠功能衰竭时间)以及存活率等。

　　3　入选结果

　　二篇回顾;一项多中心临床试验;九篇RCT试验;二篇观察研究。共纳入病例约756人次(其中RCT试验共542人次;临床试验200人次;观察研究14人次；回顾纳入患者数不祥)在实验中亚低温治疗的方法均基本为对亚低温治疗组,用选择性头部降温方法,既将降温帽置于新生儿头部,以鼻咽温度为温度控制标准,有机自动控制调整降温帽水温,维持鼻咽温度为(34.0±0.2)℃左右,维持时间从４８ ｈ~72 ｈ不等。同时监测鼓膜温度和直肠温度、腋温。在停止亚低温后,复温,必要时给远红外线复温。对照组不进行亚低温治疗,其他治疗两组相同比如维持内环境稳定,维持正常血流灌注、通气、对症等治疗。在治疗过程中同时注意安全保护方法,即将患儿置于辐射床上,床温设为34.5 ℃,温度传感器固定在患儿左上肢,体温低于34.5 ℃时辐射床自动复温。同时进行脏器功能监测:治疗组、对照组均于治疗后68 ｈ～72 ｈ测心率、呼吸频率、血压、经皮血氧饱和度、血糖、血生化。

　　4　评价

　　从两方面评价亚低温在HIE中的应用：一方面是安全性；一方面是有效性。首先看安全性：在这些研究（及临床试验研究、回顾性研究）中主要从以下方面评价亚低温的安全性：对两组治疗前、治疗中、治疗后（各文献时间确定上略有不同）分别监测心率、心律、呼吸频率、呼吸暂停时间、经皮血氧饱和度、无创测血压等。治疗组还监测动脉血气、电解质、血糖、肝功能、肾功能等。观察硬肿发生情况。以此来评价亚低温治疗的安全性，记有无在治疗中发生死亡、血压下降、呼吸暂停、硬肿症、心律失常、电解质紊乱等情况。针对以上方面在所查阅的文献研究中均显示：治疗组亚低温治疗时患儿心率减慢,与治疗前比较差异有显著性（P<0.05）,与对照组同期比较心率减慢差异有显著性（P<0.05）。停止治疗后恢复正常。治疗中亚低温应用组无肺出血、硬肿、坏死性肠炎、酸中毒、低血糖、低血钾、低血钠发生。亚低温治疗前后患儿血气、经皮氧饱和度变化差异无显著性。因此亚低温治疗在HIE应用中是安全的。但各研究同时也表明在应用亚低温治疗时应注意以下几方面的问题：对降温时机的选择：亚低温治疗实施越早,对脑保护作用越明显,疗效越好。当脑损伤超过7 ｈ～8 ｈ,实施亚低温治疗其效果明显降低。对亚低温治疗方式的选择：在所查阅的文献及临床试验研究中均采用的是选择性头部降温,维持时间从４８ ｈ~72 ｈ不等，其能避免全身降温所易导致的新生儿硬肿症,又能发挥脑保护作用。治疗对象的选择：为无其他严重合并症的足月新生儿，有早产儿、先天畸形、颅内出血、颅内感染、先天性心脏病等情况者不宜进行。因此在恰当的时机下合理的选择应用对象，正确的实施亚低温治疗方法应该是安全的。另一方面评价它的有效性：在中文文献中有4篇论及亚低温治疗的有效性，有以下一些判断标准：住院3 ｄ内临床症状明显消失,顺利度过危险期为显效;5 ｄ内临床症状消失为有效;5 ｄ后临床症状仍未消失为无效。头颅ＣＴ显示。出生后28 ｄ新生儿神经行为评分。四篇研究均显示治疗组与对照组有显著性统计学差异（P<0.01）。表明选择性头部亚低温治疗新生儿ＨＩＥ对于减轻或预防后遗症,提高生存质量有很好的临床疗效。外文资料中对于中度HIE中亚低温的应用有效性评价与中文资料相同，但是在重度HIE的应用中存在相佐的结论：在Cochrane library2005 issue2检索到的一篇回顾［4］及pubmed,检索到的一篇文献［5］中显示对于重度ＨＩＥ，亚低温的辅助治疗与传统治疗组效果相比差异无显著性，（短期评价指标与中文文献基本相同，但加入了远期观测指标如18个月的致残率）。

　　5　结论

　　综上所述，选择性头部亚低温治疗HIE是一项新的技术手段，其临床研究目前仍在探索阶段,其安全性已基本得到了肯定，但是其适用有效范围仍需通过进一步大规模临床多中心实验来予以确认。

　　文献：

　　［１］丰有吉．妇产［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，２００２：１６２．

　　［２］廖志，万朝敏.新生儿窒息复苏的循证分析［J］.Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ Ｂａｓｅｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ,2004,4(9).

　　［３］蒋玉春,柏丽,刘倩.新生儿窒息的诊断和治疗进展［J］.医药卫生，２００５，２１(５).

　　［４］Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy.S Jacobs,R Hunt,W TarnowMordi,T Inder,P Davis［J］．The Cochrane library 2005,issue 2.

　　［５］Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatalencephalopathy:multicentre randomised trial［J］.Lancet.2005，1925;365(9460):66370.