经阴道彩色超声在早期妊娠高危病人中的应用

【关键词】  早期妊娠自发性流产

    早期妊娠自发性流产是异常妊娠中常见的并发症之一。在不孕症经后获得妊娠及有习惯性流产史等高危病人中尤为常见。本文通过彩色多普勒阴道超声探讨在早期妊娠流产时潜在因素的发现并结合多普勒探查子宫及黄体血流信号对早孕异常与否的诊断标准和价值，以期指导临床对其监护与治疗。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  自2003年6月至2005年10月共检查此类病人152例。年龄在20岁~40岁，平均年龄25岁。在这些病人中，不孕症经治疗后获得妊娠者95例，有习惯性流产史30例，自发性流产史27例。

　　1.2  不孕症经治疗后  获得妊娠者及有习惯性流产史的病人被嘱于停经后6周开始检查，然后每周检查一次，其他病人在停经后5周~9周之间均因阴道流血而就诊，酌情1周~2周行超声检查一次。

　　1.3  使用仪器  采用philips Envisor和ATLHDI 3500超声诊断仪，HD探头频率7.5 MHz，脉冲重复频率为3.0 kMz~25 kMz，仪器设置于胎儿检查条件。

　　1.4  方法  取膀胱截石位，用阴道二维超声进行产科常规形态学观察，常规测量孕囊，观察有无胎芽及原始心管搏动，测量头臀径，观察卵巢黄体血流或螺旋A血流，用脉冲多普勒计测血流频谱，测量收缩期峰值血流速度及阻力指数。

　　2  结果

　　2.1  病例监测情况  经监测的152例早孕高危病人中，提示正常早孕的120例，符合110例，均继续妊娠。10例在6周~9周时因各种原因而流产终止妊娠，准确率90%。提示胚胎异常32例，经治疗后12例继续妊娠，20例流产。

　　2.2  孕囊的变化  经阴道彩色多普勒超声，最早观察到孕囊的时间为妊娠第26天，孕囊平均直径4 mm×6 mm，最早观察到的胎芽或卵黄囊在6.5周，大部分于停经后第32天~第40天探及孕囊，10例病人在停经后第45天探及孕囊，正常妊娠的病人孕囊增长速度约每周6 mm~8 mm，并呈线性增长，5例停经10周病人孕囊增长速度与继续妊娠者相同，但囊内无任何胚胎组织发现，其余流产病例孕囊均逐渐缩小，皱缩甚至消失。

　　2.3  卵黄囊的变化  最早发现卵黄囊为第5周，在正常继续妊娠的病人中，至第7周100%探及卵黄囊。在12周前未发现卵黄囊着可提示胚胎异常，有5例病人卵黄囊过大，分别为10 mm、12 mm,均在10周左右胚胎停止发育。

　　2.4  头臀径的变化  在正常早孕中，经阴道检查最早在第5周时可测及头臀径，平均每周生长率为6.3 mm,妊娠失败病例除不能探及胚胎回声外，可发生头臀径停止生长。

　　2.5  胎心变化  最早在妊娠第32天探及胚胎中原始心管搏动，在此有成功妊娠病例中均必须探及胎心搏动，在孕囊继续增长而无胚胎的病例中，及12例头臀径停止生长的病例均无胎心，均妊娠失败。

　　2.6  黄体血流及子宫螺旋动脉血流监测  在成功妊娠的病例中，有95例探测到一侧卵巢的妊娠黄体，有90例探及妊娠黄体内血流信号。在妊娠失败的病例中，仅有5例测有妊娠黄体血流信号，其频谱形态及收缩期峰值及阻力指数与正常妊娠者无明显差异，黄体血流总显示率为62%（95/152），正常妊娠早孕时显示率为75%（90/120），子宫螺旋动脉血流总检出率为50%（77/152）。胚胎早期，正常早孕与先兆流产时螺旋动脉彩色多普勒频谱无明显差异，但在12周以后正常妊娠时螺旋动脉血流频谱发生变化。

　　3  讨论

　　早孕自发性流产在临床尤为常见，可发生在不孕症后获得妊娠或有习惯性流产史等高危病人。对于此类高危病人，临床上往往要求尽早卧床休息，以避免之，但经阴道彩色多普勒超声可尽早发现其胚胎正常与否的超声特点，从而可以尽早给与预防治疗与监护。

　　经阴道彩色多普勒超声检查，在发现孕囊及胚胎原始心管搏动等均早于经腹部超声，与经腹部探测相比平均发现率可提高1周~2周，对所观察的病人要求每周检查一次，得以监测宫内胚胎发育和生长情况。我们认为，在停经不超过45 d仍未发现孕囊者，不应放弃，在警惕有无宫外妊娠的前提下密切观察。本文有10例病人均在40 d~45 d之间发现宫内孕囊，孕囊直径大于24 mm~26 mm，仍未发现胚胎者应提示早孕失败。在发现孕囊10天后，应发现胎块及原始心管搏动。否则则预示流产的可能性。一般认为发现卵黄囊结构预后较好，本文的监测与之相符，但仍有3例在发现卵黄囊后流产［1］。

　　妊娠黄体及黄体血流对早孕成功与否至关重要。早孕时，胚胎发育有赖于黄体分泌黄体酮的支持，这种黄体功能于孕10周后由胎盘取代。经阴道彩色多普勒检查能较清晰的显示黄体血流频谱呈特征性低阻力高舒张期血流。本文测及收缩期血流峰值平均为14.2 cm/s，阻力指数0.47±0.04，与螺旋动脉相似。而螺旋动脉在孕5周~12周时，阻力指数呈减低趋势，而收缩期血流峰值逐渐升高，对于预测孕胚胎正常与否有积极的意义。未探及妊娠黄体血流，绝大多数孕胚胎发育异常。在高危早孕病人中经阴道彩色超声一系列检查，不仅在预报早期妊娠流产有积极的意义，而且有助于异位妊娠和滋养层疾病的早期诊断。本文有3例超过40 d未探及宫内孕囊，而在一侧附件区发现孕囊或混合性包块，提示宫外孕，而及时处理，并且弥补了经腹部超声对肥胖、手术瘢痕等病人的显示不清的缺陷，免去充盈膀胱的麻烦。

　　综上所述，系列的经阴道超声检查对观察早孕胚胎发育过程是切实有效及必须的，综合分析以上各项观察结果，并结合彩色多普勒血流分析对于预报高危病人早孕的成功与否切实可行。

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　　［1］  陈常佩.妇产科彩色多普勒诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：47.