宫颈癌合并妊娠12例临床分析
【关键词】 宫颈癌；妊娠；临床分析
［摘 要］ 目的：探讨宫颈癌合并妊娠的临床处理方法。方法：通过分析12例宫颈癌合并妊娠的临床资料及预后，并以同期非妊娠期的宫颈癌患者作为对照。结果：12例宫颈癌合并妊娠的病理类型及预后与对照组差异无显著性。结论：妊娠对宫颈癌无明显影响，可根据临床期别及对生育的要求，制定个体化方案。
［关键词］ 宫颈癌；妊娠；临床分析
宫颈癌合并妊娠是指包括妊娠期、产褥期和产后6个月内发现的宫颈癌，发生率为0.02%～0.40%，是恶性肿瘤合并妊娠中最为常见的一种。本文通过对我院从1995年2月至2005年8月期间诊治的12例宫颈癌合并妊娠进行回顾性分析，以探讨宫颈癌合并妊娠的临床处理时机及方案。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例宫颈癌合并妊娠患者均为单胎妊娠，孕周为8周～32周，中位数为孕18周。发病年龄为29岁～40岁，中位数为32岁。
1.2 诊治经过
1.2.1 临床症状及体征 12例患者中，均出现阴道流血或阴道排液增多。均行宫颈活检证实，其中1例为腺癌，其余11例为鳞癌。
1.2.2 临床处理 宫颈癌0期~Ⅰ期4例，1例于妊娠14周行宫颈锥切术,术后病理诊断为原位癌，因迫切希望保留胎儿，继续保胎治疗至妊娠37周行剖宫产一活婴，术后随访至今无复发；1例于妊娠18周出现症状，细胞学检查为宫颈鳞癌，建议宫颈锥切，但患者要求终止妊娠，故行引产术，3个月后行宫颈锥切，病理证实为原位癌，现术后随访中，无复发。Ⅰ期宫颈癌2例，1例于妊娠8周行子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术；另1例妊娠28周明确诊断，给予顺铂加长春新碱、博莱霉素化疗，期待至妊娠36周行剖宫产术，同时行子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌ⅡⅣ期8例，2例分别于8周、11周行体外放疗，胎儿流产后行腔内放疗；1例于妊娠32周时明确诊断，因迫切希望保留胎儿，给予联合化疗，期待至37周行剖宫产术,同时行子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术。另外5例均于20周后诊断，先行剖宫取胎，然后行常规放、化疗。
2 治疗结果
4例早期患者，因妊娠时期不同处理不同。其中1例宫颈原位癌患者在妊娠中期行宫颈锥切，未发生任何母儿并发症，并继续妊娠至足月，母儿预后均良好。另1例则选择终止妊娠后行宫颈锥切，预后良好。1例I期患者于妊娠晚期诊断，因对胎儿需求强烈，期待至胎儿成熟后按非孕期处理，患者预后良好，目前随访无复发。8例晚期患者中，其中1例于妊娠32周时诊断，联合化疗至37周终止妊娠，然后按宫颈癌常规处理，母儿均无不良影响。
3 讨论
3.1 妊娠对宫颈癌的影响 目前对妊娠是否影响宫颈癌的预后意见并不一致。有学者认为由于妊娠期血运增加，淋巴充盈和雌激素的作用，宫颈鳞状上皮及宫颈管腺体可能出现蜕膜样变并形成乳头状改变，成为促进癌症的因素，倾向于“妊娠进展、癌也进展”的观点。另外分娩期宫颈扩张及宫颈裂伤可引起引起周围结缔组织破坏，瘤栓播散，促使产褥期癌症迅速进展、扩散和转移。但Panek［1］等通过对18例Ｉｂ期宫颈癌合并妊娠的患者进行宫颈癌根治术(其中4例在胎儿成熟后再手术)，并以同期非妊娠期的32例Ｉｂ期宫颈癌作为对照，结果两组间5 a生存率差异无显著性，认为妊娠对宫颈癌的发展无影响或有防御或抑制作用。本研究中宫颈癌的预后与同期对照组的预后差异也无显著性。
3.2 宫颈癌患者的分娩方式 宫颈癌患者能否经阴道分娩取决于分娩方式对宫颈癌患者预后的影响。目前研究发现阴道分娩是宫颈癌的复发因素之一，有报道认为宫颈癌合并妊娠经阴道分娩后可引起外阴转移。但也有认为阴道分娩或剖宫产对宫颈癌的预后无影响的报道，可能与所选病例及随访时间不同有关。多数学者认为剖宫产术是宫颈癌合并妊娠安全的分娩方式。
3.3 宫颈癌合并妊娠的诊断 宫颈癌合并妊娠多数表现不规则阴道出血，应与前置胎盘、胎盘早剥、先兆流产、早产、异位妊娠等鉴别。首次产前检查或不能用产科原因或炎症来解释的妊娠期不规则阴道流血、阴道分泌物异常，均应做宫颈细胞学检查。对细胞学检查异常者应进一步作阴道镜检查。阴道镜检查安全、可靠，还可在阴道镜下对可疑部位进行活检。妊娠期宫颈活检易出血，应延长活检部位压迫止血时间。另外，对宫颈细胞学检查高度异常且阴道镜检查及活检结果不满意者，宫颈活检不能除外浸润癌者可行宫颈锥切，以进一步明确诊断。妊娠期行宫颈锥切危险性较大，引起流产、早产、感染及母体大出血，继发于宫颈锥切的围生期死亡率大约为3%～6%［2］，故妊娠期宫颈锥切指征应严格把握。宫颈锥切时间最好在妊娠12周～24周之前进行，此期危险相对较小。
3.4 宫颈癌合并妊娠的处理 传统的观点认为在妊娠早、中期发现宫颈癌，不必考虑胎儿生命，需根据宫颈癌的临床分期立即手术或放疗或手术+放疗等综合。若妊娠晚期发现宫颈癌，可待胎儿成熟后，在终止妊娠的同时或之后再处理。但目前的观点认为宫颈癌Ⅰａ和Ⅰｂ(病灶<4 ｃｍ)期合并妊娠时延期治疗不增加孕妇危险［3］，根据孕龄及孕妇对胎儿的希望程度，可采用个体化治疗方案。不希望保留胎儿者，可直接采用放疗或行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者保留两侧卵巢，或先行剖宫产术，再按非孕期宫颈癌处理。对于迫切希望保留胎儿者，若为妊娠20周后，可先采用以顺铂为主的联合化疗，直至胎儿肺成熟。先作剖宫产，再行子宫根治术和盆腔淋巴结清扫术。资料显示［4］:中、晚期妊娠时应用化疗药物的胎儿畸形率约为1.3%。妊娠16周前应用化疗药物，胎儿畸形发生率较高，为妊娠中晚期宫颈癌患者进行延期治疗提供了理论依据。
对于宫颈癌Ⅲ期～Ⅳ期早期妊娠者先行体外照射，待胎儿流产后再给腔内放疗。中、晚期妊娠者，应先行剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。但也有人主张晚期妊娠者可延迟至胎儿成熟后行剖宫产，在严密观察下继续妊娠，每隔6周～8周重复进行阴道窥器、宫颈细胞学和阴道镜检查，严密注意宫颈癌恶化或复发。剖宫产术后2周开始按宫颈癌常规处理。本组病例中有一例于孕32周时诊断为宫颈鳞癌Ⅱb期，但患者坚决要求保留胎儿，给予顺铂加博莱霉素、长春新碱联合化疗1次，于37周行剖宫产术产一健康活婴，术后2周开始放疗。目前随访无复发。
总之，对于宫颈癌合并妊娠的诊断意见较为一致，但对于宫颈癌合并妊娠的处理意见并不一致。我们认为应根据以下原则进行处理：0期~I期患者，没有生育要求的，可先终止妊娠，然后按普通宫颈癌原则处理。如果强烈要求保留胎儿，可在严密观察下期待至胎儿出生后具有生存能力时，先行剖宫产术，然后按普通宫颈癌原则处理。ⅡＡ期患者，在妊娠早期诊断后，应尽快行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术；在妊娠中、晚期诊断，且患者对胎儿需求强烈时，可先行顺铂为主的化疗，并在严密观察下期待至胎儿生后具有生存能力时，先行剖宫产术，然后按普通宫颈癌处理。Ⅱb期以后患者，合并早期妊娠可先行体外照射，待胎儿自然流产后再行腔内放疗。中、晚期妊娠者，应先行剖宫取胎，然后给予常规体外及体内放疗。
文献：
［1］ Panek G,Zielinski J,Bidzinski M,et al.Results of treating stage IB invasive carcinoma of the cervix complicating pregnancy［J］.Ginekol Pol,2002,73(1):2429.
［2］ Allen DG,Planner RS,Tang PT,et al.Invasion cervical cancer in pregnancy［J］.Aust N Z J Obstet Gynecol,1995,10:7484.
［3］ Briggette Duggan,Leila I,Roman LD,et al.Cervical cancer in pregnancy;Reporting on planned delay therapy［J］.Obstet Gynecol,1993,82:598602.
［4］ Blatt J,Mulvihill JJ,Lishner M,et al.Pregnancy outcome following cancer chemotherapy［J］.Am J Med,1980,69:828832.
